Uso de Galactogogos para Iniciar o Aumentar el Suministro de Leche Materna
LACMAT
Uso de Galactogogos para Iniciar o Aumentar el Suministro de Leche Materna
Traducción: Natalia Rybak, Fundación LACMAT- Buenos Aires
El objetivo central de la ABM ( Academiy of Breastfeeding Medicine) consiste en el desarrollo de protocolos clínicos para el manejo de problemas médicos habituales que podrían influir en el éxito de la lactancia materna. Estos protocolos sirven únicamente a modo de guía para las madres que se encuentran amamantando y sus lactantes y no pretenden imponer un tratamiento determinado ni funcionar como lineamientos de atención médica. El tratamiento se adecuará a las necesidades de cada paciente.
• Antecedentes
• Uso de galactagogos
• Procedimiento
• Galactogogos específicos
• Metoclopramida
• Domperidona (Motilium â)
• Sulpirida (Egonyl) y Clorpromazina (Thorazine â)
• Hormona del Crecimiento Humano
• Hormona Liberadora de Tirotropina
Antecedentes:
Los galactogogos (o lactogogos) son medicamentos u otras substancias que se cree ayudan a iniciar, mantener o aumentar la producción de leche materna. Dado que la escasa producción de leche es una de las razones más frecuentes para interrumpir la lactancia(1), tanto las madres como los médicos han recurrido a la medicina para resolver esta cuestión. La producción de leche es un complejo proceso fisiológico que involucra factores tanto físicos como emocionales y la interacción de varias hormonas, la más importante de las cuales es la prolactina. Una vez que nace el bebé y la placenta es expulsada, los niveles de progesterona disminuyen y se establece el abastecimiento completo de leche (Lactogénesis II)(2). Al interactuar con el hipotálamo y la hipófisis anterior, los agonistas dopaminérgicos inhiben, en tanto que los antagonistas dopaminérgicos aumentan la secreción de prolactina y por ende la producción de leche (control endocrinológico). De allí en más, los niveles de prolactina disminuyen gradualmente en tanto que los mecanismos locales de retroalimentación mantienen o aumentan el suministro de leche (control autócrino)(3). En consecuencia, se necesita de un aumento en los niveles de prolactina para incrementar el suministro de leche pero no para mantenerlo. Si las mamas no se vacían con frecuencia y completamente, la producción de leche disminuye. De igual modo, cuanto más frecuente y complemente se vacíen las mamas, mayor producción de leche habrá. El uso de galactagogos para un suministro de leche insuficiente debería estar reservado a aquellas situaciones en las que se han evaluado las causas tratables (por ejemplo, hipotiroidismo o medicación materna) y no se ha tenido éxito con una mayor frecuencia de la lactancia y/o extracción de leche.
Uso de galactagogos
El uso de galactogogos se debería recomendar para el amamantamiento por una madre adoptiva (inducción de la lactancia en la mujer que no ha estado embarazada), la relactación (reestablecimiento del suministro de leche después del destete) y el aumento de un suministro de leche insuficiente debido a una enfermedad de la madre o del lactante o la separación de ambos. Las madres que no amamantan en forma directa, pero que extraen leche manualmente o con una bomba de extracción, a menudo observan una disminución en la producción de leche con el correr de varias semanas. Los galactogogos comúnmente se recomiendan para aumentar el suministro de leche en disminución en las madres de bebés prematuros o enfermos que se encuentran en la unidad de cuidados intensivos neonatales.
Procedimiento
• Antes de utilizar cualquier substancia para aumentar el suministro de leche se requiere de una exhaustiva evaluación del suministro de leche materna actual y de la eficacia de la transferencia de leche. Es preciso prestar atención a la evaluación, el aumento de la frecuencia y la minuciosidad con que se extraiga la leche. Esto se logra a través de una mayor frecuencia y/o duración de la lactancia materna (si se ha observado que el lactante vacía las mamas eficazmente). De ser posible, se recomienda utilizar una bomba extractora de leche cíclica automática, capaz de extraer leche de ambas mamas al mismo tiempo (de uso hospitalario). Deberían corregirse problemas tales como el ritmo o la duración de las tomas no adecuados, el uso inapropiado de sucedáneos, la separación de la madre y el lactante, una prendida y succión ineficaz y una transferencia de leche inadecuada.
• Se debería informar a las mujeres acerca de los datos existentes (o la falta de ellos) sobre la eficacia, la seguridad y el momento de introducción de los galactogogos. A excepción de las madres adoptivas que desean amamantar, caso en el que el uso de los galactogogos debería iniciarse ANTES del nacimiento del bebé, no existen estudios que sugieran la eficacia del inicio del uso de galactogogos durante la primera semana de posparto.
• Se deberían controlar los efectos adversos en las madres derivados del uso del medicamento o substancia al tiempo que se debería informar sobre las contraindicaciones. Si bien un consejero en lactancia materna podría recomendar el uso de un medicamento o hierba, es el médico quien debe recetar tal medicamento y hacer un seguimiento de la madre y del bebé.
• El médico que receta el medicamento está obligado a hacer un seguimiento de la madre y del lactante o garantizar que se haga este seguimiento sobre el suministro de leche y cualquier efecto adverso. En la práctica, muchas veces es la enfermera, el pediatra o el neonatólogo, y no el tocoginecólogo, a quien se le solicita recetar un galactogogo. Como habitualmente es el caso con el amamantamiento, los médicos de cabecera están en la posición ideal para tratar el tema.
• Si bien el uso a corto plazo (1-3 semanas) de algunas de estas substancias ha sido evaluado, su uso a largo plazo aún no ha sido estudiado. Los relatos de las madres no sugieren efectos adversos derivados del uso de los medicamentos más comúnmente utilizados (metoclopramida, domperidona, fenogreco). Sin embargo, se desconocen los efectos a largo plazo tanto en la madre como en el lactante.
Galactogogos específicos
Muchos medicamentos, alimentos y hierbas han sido recomendadas como galactogogos. Los medicamentos que a menudo se recomiendan funcionan como antagonistas de los receptores dopaminérgicos, ocasionando un aumento en la prolactina. En muchos casos, se desconocen los mecanismos de acción.
Metoclopramida
La Metoclopramida (Reglan â ) es la medicación mejor estudiada y más comúnmente utilizada en los Estados Unidos para inducir o aumentar la lactancia. Promueve el amamantamiento ya que funciona como antagonista de la liberación de dopamina en el sistema nervioso central aumentando los niveles de prolactina (4). Puesto que es un antiemético se lo utiliza habitualmente para tratar el reflujo gastroesofágico en los lactantes. Si bien los niveles hallados en la leche materna son más elevados que los hallados en los niveles séricos maternos, no se han podido detectar los niveles séricos en los lactantes o estos niveles se encontraban por debajo de los niveles terapéuticos infantiles sin que presentaran efectos adversos (5). La Metoclopramida parecía no modificar la composición de la leche materna de manera significativa (6,7). Muchos estudios han señalado su eficacia en la inducción y aumento de la producción de leche (8,20). No obstante, existe un ensayo controlado que no logró probar su eficacia (21).
La posible presencia de inquietud, somnolencia o diarrea no deberían ser razón por la que se deba suspender la medicación (4,15). Sí es preciso interrumpir el tratamiento si se observan los poco frecuentes efectos adversos extrapiramidales tales como insomnio, cefalea, confusión, malestar, depresión o sentimientos de ansiedad o agitación. Las distonías agudas son poco frecuentes ( < .0.5%) y podrían llegar a requerir un tratamiento con difenhidramina (Benadryl â ). La Metoclopramida no debería utilizarse para pacientes con epilepsia o que se encuentran bajo tratamiento con antiepilépticos, que poseen antecedentes significativos de depresión o están siendo tratados con antidepresivos, poseen un feocromocitoma o hipertensión no controlada, sangrado u obstrucción intestinal o han manifestado alergia o reacción previa a la Metoclopramida (4). La Metoclopramida es transferida a la leche, pero la investigación no ha señalado efectos secundarios en los lactantes cuyas madres consumían este fármaco (8,20,22).
La dosis habitual es de 30-45mg diarios en 3 ó 4 dosis, con un efecto de dosis-respuesta de hasta 45mg diarios. Se recomienda un tratamiento de 7-14 días de dosis completa con una disminución progresiva hacia los 5-7 días. Un tratamiento más prolongado podría estar asociado a una mayor incidencia de depresión. A menudo, el suministro de leche materna podría disminuir a medida que se reduce la dosis; por su parte, se ha podido discontinuar con éxito la dosis más baja y eficaz. Algunos expertos aconsejan un aumento gradual al iniciar el tratamiento.
Domperidona (Motilium â)
La Domperidona también es un antagonista de la dopamina comercializado fuera de los Estados Unidos para tratar el reflujo gastroesofágico y los vómitos (23). Debido a las características del fármaco no tiende a atravesar la barrera hematoencefálica, ocasionando menos efectos secundarios extrapiramidales que la Metoclopramida. A diferencia de este último, la Domperidona tiende menos a atravesar la leche materna (11). La provisión de Domperidona ocasiona además aumentos significativos en los niveles medios séricos de prolactina en mujeres normales (25,26). Es el único galactagogo evaluado en un ensayo controlado aleatorio que ha demostrado ser seguro y eficaz a la hora de incrementar la producción de leche materna (25).
Los efectos adversos son poco frecuentes e incluyen sequedad de la boca, cefalea (que se resuelve con una dosis menor) y calambres abdominales (23). El tratamiento crónico con una dosis elevada de Domperidona en roedores ha estado asociado a un mayor número de tumores de mama. Este efecto no ha sido relatado en seres humanos. La Domperidona está contraindicada en pacientes con sensibilidad al fármaco y en situaciones en las que la estimulación gastrointestinal podría ser perjudicial, como por ejemplo, hemorragia gatrointestinal, obstrucción o perforación mecánica. Si bien la comercialización de Domperidona está permitida en los países en vías de desarrollo y ha sido utilizada por varios años con un excelente récord de seguridad, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos emitió un alerta contra su uso en los Estados Unidos debido a preocupaciones en materia de seguridad por el uso endovenoso y los riesgos asociados a la importación de fármacos. No existe evidencia de que la administración por vía oral esté ligada a toxicidad en la madre o el lactante (40).
La dosis habitual es de 10-20mg 3-4 veces por día durante 3-8 semanas. La mayoría de las mujeres respondieron al tratamiento a los 3-4 días, si bien otras mujeres respondieron a las 24 horas en tanto que otras requieren entre 2 y 3 semanas para obtener el efecto máximo (26).
Sulpirida (Egonyl) y Clorpromazina (Thorazine â)
El sulpirida es un antipsicótico (neuroléptico) que no se encuentra disponible en los Estados Unidos y actúa como un galactagogo aumentando la hormona liberadora de prolactina del hipotálamo. Dos estudios han indicado un incremento en el suministro de leche en comparación con el placebo. Entre los posibles efectos adversos es posible mencionar los efectos extrapiramidales causados por la Metoclopramida y un posible aumento de peso. La dosis sugerida es de 50mg 2-3 veces al día (27-29).
Por largo tiempo, los psiquiatras han observado galactorrea tanto en hombres como en mujeres tratados con Clorpromazina (otro neuroléptico). En informes de casos se ha observado que una dosis oral de 25mg 3 veces al día durante una semana aumenta la producción de leche.
Teniendo en cuenta que tanto la Sulpidina como la Clorpromazina incrementan los niveles de prolactina bloqueando los receptores de dopamina (e inhiben la acción inhibidora de prolactina de la dopamina), los efectos adversos extrapiramidales son posibles (30).
Hormona del Crecimiento Humano
Un ensayo aleatorio doble ciego controlado por placebo de la hormona del crecimiento humano en dosis de 0.1 UI/Kg/día administrada en forma subcutánea señaló un aumento significativo en el volumen de leche al séptimo día en 16 mujeres saludables que se encontraban amamantando. No se registraron cambios en la composición de la leche o efectos adversos en las madres. La utilidad de este costoso galactagogo inyectable parecería ser limitada (22,31).
Hormona Liberadora de Tirotropina
La hormona liberadora de tirotropina (TRH, por su sigla en inglés) se utiliza en los Estados Unidos para evaluar la función tiroidea. Es responsable de la secreción de la hormona estimulante del tiroides (TSH, por su sigla en inglés)y de la prolactina de la hipófisis. El estudio más reciente sugiere que su uso a corto plazo es seguro y eficaz; sin embargo, su uso a largo plazo no ha sido evaluado aún. La TSH fue administrada mediante spray (1mg TRH) 4 veces al día (32). Otros estudios utilizaron formas endovenosas (200mcg) u orales (5mg) (33). La TRH no se utiliza con frecuencia.
- Segunda entrega -
Traducción: Natalia Rybak, Fundación LACMAT- Buenos Aires
• Galactagogos Naturales/a base de Hierbas
• Conclusiones
• Referencias
Galactagogos Naturales/a base de Hierbas
En el transcurso de la historia del mundo, las mujeres han utilizado ciertas hierbas y alimentos a fin de incrementar su producción de leche. La mayoría de estas substancias no han sido evaluadas científicamente pero su uso tradicional sugiere que son seguros y bastante eficaces. Se desconoce su mecanismo de acción. Entre las hierbas comúnmente utilizadas como galactogogos se encuentran el fenogreco, la galega, el cardo mariano, el anís, la albahaca, el cardo, las semillas de hinojo y los malvaviscos, entre otros. La cerveza también es muy utilizada en algunas culturas pero el alcohol podría reducir la producción de leche y no existe evidencia para afirmar que la levadura de la cerveza sea un galactagogo eficaz.
Cabe señalar que, según lo señala la Ley Federal de 1994 sobre Suplementos Alimentarios, los suplementos a base de hierbas o alimenticios ya no se encuentran sujetos a la rigurosa evaluación de la FDA requerida para los fármacos. Se desconoce la composición de los suplementos alimentarios y a base de hierbas de los que se sabe poseen substancias tóxicas. Este es precisamente el caso de las hierbas de la China peninsular. No hay dosis, preparación ni composición estándar y los falsos preparados podrían causar riesgos.
El fenogreco (Trigonella foenum-graecum) es el galactagogo a base de hierbas más comúnmente recomendado, atesorado como especia y medicamento en la India y Medio Oriente por miles de años. Es miembro de la familia de porotos conocidos como GRAS (generalmente reconocidos como seguros) por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos. La dosis habitual es de 1-4 cápsulas (580-610mg) 3-4 veces al día, si bien al igual que con los otros galactogogos naturales no existe una dosis estándar. Las madres adoptivas o que están relactando podrían precisar dosis más elevadas. Se puede consumir como infusión, una taza de té 3 veces al día (1/4 cucharada de semillas en 8 oz [227,8cm3] de agua durante 10 minutos) (34). Huggins (35) relató sobre el uso de fenogreco en al menos 1.200 mujeres con un incremento en el suministro de leche en el transcurso de 24-72 horas. Los siguientes son los efectos adversos relatados: transpiración, leche y orina con olor a arce, diarrea y mayor cantidad de síntomas de asma. No se recomienda su uso en mujeres embarazadas debido a los efectos estimulantes intrauterinos. Se sabe que el fenogreco reduce la glucosa en sangre y por tanto se recomienda utilizarse con precaución. Dos estudios recientemente realizados dan cuenta de su eficacia (36,37).
La Galega (Galega officinalis) es un lactogogo tradicional, ampliamente recomendado en Europa, según observaciones realizadas en el siglo 20 sobre el suministro de leche materna cuando ese lactogogo fue proporcionado a vacas. No se han realizado ensayos controlados en seres humanos ni se han relatado efectos adversos salvo la siguiente excepción: el consumo materno de té con extractos de regaliz (Glycyrrhiza glabra), hinojo, anís y galega está asociado a somnolencia, hipotonía, letargo, vómitos, y una succión insuficiente en dos recién nacidos. El control de infección resultó negativo y se determinó, tras la observación de los síntomas y signos, discontinuar el té y no amamantar por dos días (38). Los componentes contaminantes/adulterantes en el té no fueron analizados ni tampoco se han relatado efectos adversos en Europa o en Sudamérica donde la hierba se utiliza a menudo como agente hipoglucémico. Se lo utiliza como té (1 cucharada de hojas secas en 8 oz [227,8cm3] de agua durante 10 minutos) y puede consumir una taza 3 veces al día (34).
El cardo mariano (Silybum marianum) ha sido históricamente utilizado en toda Europa pero su uso no ha sido validado por ensayos aleatorios controlados. Esta planta es más conocida como cardo de Santa María en honor a la virgen María. Antiguamente, los cristianos creían que las venas de color blanco de la planta simbolizaban la leche de la Virgen. La American Herbal Products Association le ha otorgado la puntuación 1, lo que significa que no hay peligro en el consumo de esta hierba y su uso no está contraindicado durante la lactancia (39). Se la utiliza como té disecado (ponga a hervir 1 cucharada de semillas en 8 oz [227,8cm3] de agua durante 10 minutos) y puede beber 2-3 tazas por día (34).
Conclusiones
De las substancias utilizadas para inducir, mantener o aumentar la producción de leche la Domperidona y la Metoclopramida parecerían ser los más eficaces desde el punto de vista clínico. Antes de utilizar un galactagogo, es preciso abordar las cuestiones referidas a la evaluación, corrección de algún factor modificable como ser la frecuencia y meticulosidad del vaciamiento de la mama. La medicación nunca debería reemplazar la evaluación y consejería sobre los factores modificables o reaseguro en caso de ser necesario. Al igual que con otros medicamentos utilizados por mujeres que se encuentran amamantando, es preciso realizar un atento seguimiento tanto de la madre como del bebé.
Nota del editor: Al momento en que los Directivos del Consejo de ABM iniciaron el proceso de aprobación del Protocolo Completo de Galactagogos, el alerta de la FDA acababa de emitirse. Dado que muchos de nuestros miembros ejercen su práctica en los Estados Unidos, y teniendo en cuenta que la influencia de la FDA excede las fronteras de ese país, dudados si debíamos mencionar el alerta en el protocolo. Después de un arduo debate, decidimos que como organización internacional que se ocupa de evaluar la evidencia científica en apoyo de las prácticas médicas no incluiríamos tal alerta.
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Protegido por Copyright Ó 2004 The Academy of Breastfeeding Medicine, Inc
Aprobado el 30 de abril del 2004-12-08
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Apoyado en parte por una subvención del Departamento de Salud Materno-Infantil, Departamento de Salud y Servicios Humanos.
http://www.ibfan-alc.org/boletines/ibfan-inf/A2N91.htm
Para leer: http://jhl.sagepub.com/cgi/content/abstract/15/1/41
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