Lacmat

 Paso 1 Hospital amigo

1.1            «Disponer de una política por escrito relativa a la lactancia natural que sistemáticamente se ponga en conocimiento de todo el personal de atención de salud»

El hospital debe tener una norma escrita de lactancia que cubra los 10 pasos y proteja la lactancia... debe estar disponible de modo que todo el personal que atiende a las madres y a los bebés pueda consultarla... debe estar expuesta de forma visible en todas las zonas del hospital donde se atienda a las madres, los lactantes o los niños... y debe mostrarse en el lenguaje o lenguajes más frecuentemente comprendidos por los pacientes y el personal (Criterios Globales de la Iniciativa Hospital Amigo del Niño, 1992).

1.2            Introducción

Es más fácil conseguir mejoras coherentes y mantenidas en las prácticas hospitalarias si existen normas específicas y apropiadas, preferiblemente como uno de los requisitos del ciclo habitual de control de calidad dentro de la institución. Las normas pueden ser escritas, o existir y ser implícitas sin estar escritas. Una norma no escrita podría ser fuerte y eficaz, mientras que una norma escrita podría ser ignorada. Sin embargo, para conseguir un cambio cuando no hay unanimidad de opiniones, y para mantenerlo cuando el personal cambia, es necesario que la norma sea escrita.

Por lo tanto, este paso requiere:

1) Normas apropiadas sobre todas las prácticas relativas a la lactancia materna, consensuadas entre las autoridades involucradas

2) Dichas normas deben ser explícitas en un documento escrito

3) Todo el personal y los pacientes deben conocer las normas.

Además, las autoridades, tanto dentro del hospital (como gerentes y jefes de servicio) como fuera (en el Ministerio de Salud, por ejemplo) deben comprometerse con las normas y ponerlas en vigor. La falta de compromiso y cooperación del personal directivo puede ser un importante obstáculo para la aplicación coherente de los Diez Pasos. De forma ideal, las normas deben surgir también del compromiso de los padres, profesionales de salud, medios de comunicación y otros grupos de la comunidad. La falta de compromiso parece ser mayor en algunos hospitales privados, en que las actuaciones se guían más por la comodidad de los clientes y consideraciones económicas que por beneficios para la salud a largo plazo.

1.3            Eficacia de las normas de lactancia materna

Es difícil usar un diseño experimental para mostrar que las normas producen un cambio (Janovsky y Cassels, 1996). Los estudios descriptivos y cualitativos sobre experiencias en determinados servicios de salud son una forma más útil de mostrar las relaciones entre normas fuertes o débiles y actuaciones correctas o incorrectas, y pueden ser la mejor fuente de información para guiar el desarrollo de normas.

Más habitual que la ausencia de normas resulta la mezcla, en el mismo servicio, de normas adecuadas e inadecuadas, y la debilidad e incoherencia de su aplicación. Puede existir confusión sobre su interpretación, y puede haber incompatibilidades entre distintas prácticas que se interfieren mutuamente.

Westphal y cols. (1995) evaluaron la eficacia de capacitar a un equipo de trabajo para obtener cambios en las prácticas de lactancia en el Brasil. Las prácticas mejoraron en aquellos hospitales en que se capacitó a un grupo de trabajo. Se observó, sin embargo, una falta de coordinación entre autoridades, personal directivo y profesionales de salud en cada centro.

Para mejorar la eficacia de una norma sobre lactancia materna, deben incluirse prácticas adecuadas, todo el personal debe cumplirlas, y se deben medir o auditar los resultados apropiados para obtener la retroalimentación que permita mejorar la norma.

1.4            Resultados de normas débiles

Reiff y Essock-Vitale (1985) publicaron un estudio en un hospital universitario en los Estados Unidos de América (EE.UU.), en el que la mayoría de las normas oficiales, materiales educativos y programas de asesoramiento (consejería) y apoyo promovían la lactancia materna. Sin embargo, no había ninguna norma para limitar el uso de leche artificial, y en el servicio de maternidad se usaba cada día una única marca de leche lista para su uso. En la sala de partos, el 66 % de las madres habían mostrado su preferencia por la lactancia materna exclusiva; pero al entrevistarlas a las 2 semanas sólo el 23 % estaban dando el pecho sin suplementos de leche artificial. El 93 % de las madres que daban suplementos a las 2 semanas conocían la marca del hospital, y el 88 % la usaban. De este modo, la falta de normas en uno de los pasos puede interferir con la aplicación de los otros.

Winikoff y cols. (1986) observaron obstáculos institucionales a la lactancia materna en un hospital de los EE.UU. Las madres lactantes y sus hijos solían ser separados durante largos periodos de tiempo, y los lactantes recibían leche artificial a pesar de las normas escritas en contra. Existía confusión sobre qué fármacos administrados a la madre podían estar contraindicados durante la lactancia, y sobre la identificación de las madres lactantes. Un programa que incluía la formación (capacitación) del personal, el desarrollo de materiales educativos y el establecimiento de un servicio de asesoramiento en lactancia materna tuvo un efecto limitado, posiblemente porque no se hizo ningún esfuerzo específico para cambiar las normas. Los autores concluyeron que para conseguir el cambio eran esenciales dos elementos: la educación de los profesionales y la disposición del personal directivo a reevaluar las normas y las prácticas a las que éstas se refieren.

Garforth y García (1989) cotejaron las normas y prácticas relativas a la lactancia en los distritos de salud de Inglaterra. Se contactó con todas las parteras (matronas) jefe, con una tasa de respuestas del 93 %. Se realizó un estudio en profundidad en 8 distritos sanitarios. El contacto precoz entre madre e hijo y el alojamiento conjunto eran la norma en la mayor parte de los centros; pero las observaciones mostraron que no siempre se llevaban a la práctica. Un obstáculo para el contacto precoz era la separación de madre e hijo para otros procedimientos de rutina. El 97 % de los centros dijeron tener como norma la lactancia a demanda, pero en algunos se restringían las mamadas nocturnas. Sólo en el 30 % de los centros la lactancia materna era exclusiva; en los otros se daba suero glucosado o leche artificial. Los autores concluyeron que se necesitaban amplias discusiones sobre las normas, seguidas por la capacitación del personal con una clara explicación de los motivos para cambiar las prácticas inadecuadas.

Cunningham y Segree (1990) compararon los conocimientos y prácticas sobre la lactancia materna de las madres en un hospital rural y otro urbano de Jamaica. Encontraron que el hospital rural, con normas no escritas favorables a la lactancia pero escasos medios para la educación, tenía más impacto que el hospital urbano, que tenía normas adversas a la lactancia materna (inicio tardío y biberones frecuentes) pero mejores medios educativos. Su conclusión fue que «...los recursos limitados pueden emplearse con más eficacia en cambiar las normas que en buscar nuevas tecnologías, programas o personal.»

Stokamer (1990) observó que la falta de apoyo y supervisión desde la dirección causó el fracaso de un programa de promoción de la lactancia en un hospital urbano en los EE.UU. Hubo sesiones de formación abiertas a todo el personal, pero la asistencia fue escasa (no era obligatoria). Los supervisores no controlaban el cumplimiento de las normas de lactancia.

Wright y cols. (1996) describen la experiencia de intentar cambiar las normas y las prácticas en un hospital de los EE.UU. entre 1990 y 1993. En este último año, más recién nacidos fueron amamantados en la primera hora, se dieron menos suplementos lácteos, y más madres recibieron asesoramiento que en 1990; pero los cambios fueron sólo parciales. El departamento de obstetricia no participó, y se siguieron repartiendo lotes de regalo que contenían leche artificial. Los autores señalan que «la principal limitación de la intervención fue que no era una prioridad para el personal directivo, aunque apoyaban en términos generales los esfuerzos del grupo de trabajo. Por este motivo, nunca se exigió a las enfermeras que asistieran a las sesiones de capacitación en el hospital, ni se les pidieron responsabilidades por la administración de leche artificial a los lactantes cuyas madres deseaban dar lactancia materna exclusiva.»

En un estudio de 5 hospitales (2 públicos y 3 privados) en Turquía, Gökçay y cols. (1997) observaron que ninguno cumplía todos los Diez Pasos. La costumbre de cambiar las normas de acuerdo con los deseos de los pacientes en los hospitales privados se identificó como un obstáculo para el apoyo a la lactancia materna.

1.5            Normas que desalientan o interfieren con la lactancia materna

Las normas y prácticas inadecuadas en relación con los sucedáneos de la leche materna, los biberones y las tetinas, pueden desvirtuar los esfuerzos para promover la lactancia materna. Para ser amigos del niño, los hospitales han de cumplir con las secciones aplicables del Código y con las resoluciones relevantes posteriores de la Asamblea Mundial de la Salud. Si no existe una legislación nacional, se requiere una norma propia del centro. De todos modos, incluso cuando existe una norma sobre la lactancia, puede que no abarque los sucedáneos de la leche materna. En un estudio transversal en el Canadá, mediante un cuestionario enviado por correo a todos los hospitales con servicio de maternidad, el 58 % afirmó tener normas escritas sobre la lactancia (Levitt y cols., 1996). Sólo el 1,3 % restringía la entrega de muestras gratuitas de leche a las madres.

Entre las prácticas que pueden interferir con la lactancia materna y que no se permiten en un hospital amigo del niño están:

*      Distribución o exhibición de carteles, calendarios o cualquier material escrito que promueva la lactancia artificial o que mencione marcas de sucedáneos de la leche materna;

*      Distribución de muestras gratuitas de sucedáneos de la leche materna a las madres que lactan;

*      Aceptación de suministros gratuitos o a bajo precio de sucedáneos de la leche materna y otros productos regulados por el Código.

Los sucedáneos de la leche materna que se puedan necesitar deben adquirirse a través de los canales comerciales habituales, y a un precio no inferior al 80 % de su precio de venta al público.

Las normas hospitalarias relativas a los sucedáneos de la leche materna pueden asociarse con un rápido cambio en las intenciones y confianza de las madres respecto a la lactancia, incluso antes del alta. Margen y cols. (1991) estudiaron las normas y prácticas de los hospitales, incluyendo la adquisición y el uso de la leche artificial, en tres regiones de México. También estudiaron la lactancia prevista y real de las madres, mediante un diseño longitudinal cualitativo y cuantitativo. De los 59 hospitales estudiados, el 80 % recibían gratis toda la leche artificial. Sólo el 3 % dijeron comprar la leche al precio de venta al público. Los recién nacidos tomaban suero glucosado o té en la primera toma, y la mayoría recibían biberones de leche de forma rutinaria. El 66 % de los hospitales entregaban muestras gratuitas de leche a las madres. A su ingreso, el 95 % de las madres decían que pensaban dar el pecho en casa, el 54 % de forma exclusiva; pero en el hospital sólo el 40 % daba el pecho a sus hijos. Al alta, el 36 % había modificado sus intenciones expresadas al ingreso, la mayoría para introducir o aumentar la cantidad de leche artificial, y sólo el 43 % pensaba dar lactancia materna exclusiva. Casi dos tercios (64 %) de las madres que pensaban combinar la lactancia materna y la artificial creían que no tendrían suficiente leche.

Se realizó un estudio transversal de la promoción de los sucedáneos de la leche materna en Polonia, Bangladesh, Tailandia y Sudáfrica (The Interagency Group on Breastfeeding Monitoring, 1997; Taylor, 1998). Las madres que recordaban haber recibido información negativa asociada con la industria (es decir, información que en opinión de la madre promovía la lactancia artificial o desaconsejaba la lactancia materna) tenían una probabilidad significativamente mayor de dar el biberón a sus hijos que las madres que no recibían dicha información. La edad media de los lactantes en el momento de la entrevista era de 2,5 a 2,8 meses. Los métodos usados hacen que los resultados sólo sean representativos de los lugares donde se hizo el estudio.

1.6            Eficacia de las normas estrictas

Varias publicaciones muestran las ventajas de una norma estricta para aumentar la eficacia de las intervenciones. Relucio-Clavano (1981) en las Filipinas, Pichaipat y cols. (1992) en Tailandia, y Valdés y cols. (1993) en Chile mostraron cómo la mejora de las prácticas hospitalarias puede aumentar la lactancia materna. También describen cómo, para cambiar las prácticas, fue necesario cambiar las normas y hacer que el personal médico y de enfermería conociera y comprendiera dichas normas.

Popkin y cols. (1991) evaluaron un programa nacional de promoción de la lactancia materna realizado en Honduras entre 1982 y 1988. Los hospitales adoptaron normas de lactancia precoz y alojamiento conjunto, y suprimieron los regalos de leche y biberones a las madres. Aumentaron significativamente el inicio y duración de la lactancia materna, y los autores concluyeron que los cambios en las normas hospitalarias y la capacitación fueron los principales elementos del programa.

Bradley y Meme (1992) hicieron público un programa de promoción de la lactancia que comenzó en Kenia en 1983. Mejoraron las actitudes y prácticas en los hospitales del gobierno, y en 1989 la duración de la lactancia materna había aumentado tanto en las zonas rurales como urbanas. Los aspectos principales del programa fueron la promulgación de un Código de Comercialización de Sucedáneos de la Leche materna; instrucciones del Ministerio de Salud a todos los hospitales para poner fin a la distribución de leche artificial y para establecer la lactancia precoz, el alojamiento conjunto y la lactancia materna exclusiva; y la formación del personal. Las instrucciones y reglamentos se consideraron un componente clave para conseguir una amplia adhesión al programa.

McDivitt y cols. (1993), en Jordania, evaluaron una campaña en los medios de comunicación para promover el inicio precoz de la lactancia materna y la toma del calostro. La campaña sólo tuvo éxito en aumentar el inicio precoz entre las madres que daban a luz en su casa o en hospitales cuyas normas favorecían dicha práctica. No hubo mejoras entre las madres que daban a luz en hospitales sin tales normas.

Heiberg y Helsing (1995) describen tres encuestas sobre las prácticas relativas a la lactancia en los servicios de maternidad de Noruega entre 1973 y 1991. Se habían producido cambios considerables, aumentando el contacto precoz, el alojamiento conjunto durante el día y la lactancia a demanda. Sólo 16 de los 64 hospitales tenían una norma escrita sobre la lactancia, y no se hicieron comparaciones entre los que la tenían y los que no. Sin embargo, los autores observan que «la elaboración de ... una norma es, según los hospitales que han pasado por el proceso, muy útil y educativa.»

1.7            Elementos de una norma

Es esencial una norma específica para la lactancia, pues los cambios en los protocolos obstétricos generales que no son específicos para la lactancia pueden no mejorar las cifras de lactancia materna. Un estudio controlado aleatorio (Waldenström y Nilsson, 1994) no encontró diferencias en la duración de la lactancia materna (exclusiva o parcial) entre madres altamente motivadas atendidas en un «centro de nacimiento» (continuidad de la atención, sensibilidad a las necesidades de ambos padres y apoyo a la participación de ambos padres en el proceso, pero sin atención específica a la lactancia materna) y las que recibían la atención obstétrica habitual.

Las normas sobre lactancia deben especificar tanto la necesidad de aplicar prácticas adecuadas (como el alojamiento conjunto), como la necesidad de restringir las prácticas inadecuadas (como el dar a los bebés leche artificial sin indicación médica, o usar tetinas y chupetes).

Son muchos los caminos para obtener la cooperación del personal directivo, pero en general se requiere un proceso de organización, como el establecimiento de un grupo de trabajo, de ser posible multidisciplinario, y la realización de reuniones hasta alcanzar el consenso. Es recomendable incluir personal de los servicios de salud materno-infantil, así como representantes de los grupos de apoyo a la lactancia, si existen. Tal colaboración puede aumentar la difusión de las normas de lactancia fuera de la institución, y también puede ser una fuente útil de información y retroalimentación desde la comunidad.

La norma del hospital se escribirá siguiendo el formato localmente aceptado, pero los elementos esenciales a incluir son:

-  secciones generales sobre metas y objetivos,

-  cualquier guía nacional o internacional (como el Modelo de Norma Hospitalaria de Wellstart [Powers, Naylor y Wester, 1994]) que proporcione las bases de la norma,

-  datos nacionales y locales, como las tasas de lactancia,

-  los Diez Pasos para una Feliz Lactancia Natural y los artículos aplicables del Código y de las resoluciones posteriores de la Asamblea Mundial de la Salud, como recomendaciones mínimas,

-  actuaciones detalladas para cada paso y para el Código en relación con la situación local,

-  información técnica y bibliografía.

1.8            Proceso de elaboración de una norma

Las normas pueden elaborarse a nivel nacional o en cada hospital. El proceso es muy variable, pero debe incluir a expertos en la lactancia y evitar vínculos comerciales con productos regulados por el Código. Puede adaptarse en cada hospital.

El proceso de elaboración de una norma es educativo en sí mismo, y puede ayudar a convencer al personal que anteriormente se mostraba ambivalente. Una norma es necesaria para:

*          asegurarse de que la dirección y otras personas con autoridad estén de acuerdo en cumplir y hacer cumplir aquellas prácticas que favorecen la lactancia materna

*          hacer que el personal médico y de enfermería sienta el tema como propio

*          elaborar recomendaciones aplicables a un entorno específico.

El proceso incluye:

-  obtener datos locales sobre las prácticas relacionadas con la lactancia y sus efectos, por ejemplo a través de auditorías

-  mantener reuniones y discusiones con todo el personal involucrado

-  dar conferencias sobre los estudios clínicos y de investigación aplicables

-  realizar cursos cortos, como Promoción de la lactancia materna en las instituciones de salud. Curso intensivo para planificadores y gestores de la salud (OMS, 1996)

-  organizar seminarios con conferenciantes invitados

-  distribuir información escrita sobre la lactancia materna entre el personal

-  analizar las normas de otros hospitales

-  organizar visitas de estudio a hospitales con normas y prácticas ejemplares, e intercambiar personal.

La coordinación de la elaboración de una norma puede ser responsabilidad de un miembro designado del personal o de un pequeño comité, designado por la dirección del hospital, aunque es necesario que se incluya una representación de alto nivel de todos los sectores implicados. Una persona o un pequeño comité del personal puede redactar un borrador, que los demás revisan hasta que se pueda llegar a un acuerdo.

La dirección y las jefaturas deben controlar la aplicación de la norma mediante inspección, supervisión y, si es necesario, la formación del personal responsable o acciones disciplinarias. Eregie (1997) encontró en un hospital africano, designado Amigo del Niño tres años antes, que el personal seguía dando agua a los recién nacidos y recomendaba el uso de suplementos.

 TablA 1.1. RESULTadoS de un estudio transversal                                                                   

Normas

País	Características	Tamaño	Exposición	Resultados		Conclusión
	de la población a	muestral		Expuestos	No expuestos
Bangladesh	Edad media: 2.5 meses	n = 385	Información negativa de las compañías recibida por las madres	66/76 (86,8 %) habían dado algún biberón a su hijo ***	104/309 (33,7 %) habían dado algún biberón a su hijo ***	En los 4 países, las madres que recibieron la información negativa asociada con las compañías tuvieron más probabilidades de usar biberones
Polonia	Edad media: 2.8 meses	n = 430	Igual que el anterior	104/153 (68 %) habían dado algún biberón ***	71/277 (25,6 %) habían dado algún biberón ***
Sudáfrica	Edad media: 2.6 meses	n = 397	Igual que el anterior	93/111 (83,8 %) habían dado algún biberón ***	142/286 (49,7 %) habían dado algún biberón ***
Tailandia	Edad media: 2.8 meses	n = 370	Igual que el anterior	47/51 (92,1 %) habían dado algún biberón *	253/319 (79.3 %) habían dado algún biberón *

*p < 0.05; **p < 0.01; ***p < 0.001.

 ^a: Madres de lactantes £ 6 meses que acudían a centros de salud elegidos al azar

Fuente:   Taylor A (1998) Monitoring the International Code of Marketing of Breastmilk Substitutes: an epidemiological study in four countries. British medical journal, 316: 1117-1122.

                         Cracking the Code.  Monitoring the International Code of Breast-milk Substitutes. Country profiles. London, The Interagency Group on Breastfeeding Monitoring, 1997.