Paso 2 Hospital amigo

 

 Paso 2  Hospital amigo

2.1            «Capacitar a todo el personal de salud de forma que esté en condiciones de poner en práctica esa política»

Todo el personal de salud que tenga algún contacto con las madres, los lactantes o los niños debe recibir capacitación (formación) sobre la aplicación de la norma de lactancia. La capacitación sobre lactancia materna debe ofrecerse a los distintos tipos de personal, incluyendo los nuevos empleados; debe durar al menos 18 horas, con un mínimo de 3 horas de práctica clínica supervisada, y abarcar al menos 8 pasos. (Criterios Globales de la Iniciativa Hospital Amigo del Niño, 1992).

2.2            Introducción

Es evidente que la capacitación (formación) es necesaria para aplicar una norma de lactancia. No se puede esperar que los profesionales sanitarios que no han recibido formación en atención a la lactancia puedan ofrecer a las madres orientación eficaz y asesoramiento competente; y sin embargo el tema está a menudo ausente en la formación básica de los médicos, enfermeras y matronas (parteras).

La necesidad de incluir los aspectos prácticos de la lactancia materna en la capacitación básica comienza a aceptarse como un paso fundamental; pero puede ser necesario poner al día las prácticas del personal en activo antes de que la capacitación básica llegue a ser efectiva.

Es preciso aumentar los conocimientos, pero también las habilidades, o no será posible llevar los conocimientos a la práctica. También es necesario cambiar las actitudes que constituyen un obstáculo para la promoción de la lactancia. Entre dichas actitudes están la presunción de que los profesionales sanitarios ya lo saben todo; la creencia de que no hay diferencias importantes entre la lactancia materna y la artificial; la resistencia a dedicar tiempo del personal al apoyo a la lactancia, y la negación del impacto de la información incoherente o errónea. Los agentes de salud pueden socavar la confianza de la madre, por ejemplo al criticar o dudar de forma implícita de la cantidad de leche que tiene la madre.

Para que la formación (capacitación) continuada tenga éxito debe ser obligatoria, lo que requiere una norma estricta respaldada por las jefaturas. Si la formación es voluntaria, y el personal directivo no se compromete, es probable que la asistencia sea escasa, y que sólo participen aquellos cuya actitud ya era favorable (Winikoff y cols, 1987; Stokamer, 1990; Iker y Mogan, 1992).

2.3            Conocimientos, actitudes y prácticas del personal de salud

El desconocimiento de los profesionales sanitarios sobre la lactancia materna, y sus prácticas y actitudes adversas, han sido reconocidos durante más de una década (Lawrence, 1982; Popkin y cols., 1985; Lazzaro, Anderson y Auld, 1995). Lawrence (1982) analizó una encuesta enviada a pediatras, obstetras, médicos de familia y enfermeras en los EE.UU. La tasa de respuesta fue del 50 al 75 %. La tercera parte de los que contestaron decían no hablar sobre la lactancia con las madres. Más del 80 % de los pediatras y médicos de familia recomendaban dar líquidos suplementarios a los bebés amamantados. Todos los grupos de profesionales consideraban la vuelta al trabajo o a los estudios como un motivo principal para abandonar la lactancia materna. Lazzaro (1995) ha encontrado recientemente resultados similares.

Popkin y cols. (1985) realizaron un estudio sobre conocimientos, actitudes y prácticas entre matronas (parteras), enfermeras, médicos y profesionales de salud comunitaria en una zona de bajos ingresos de las Filipinas. Las actitudes hacia la lactancia materna eran generalmente positivas, pero los conocimientos eran escasos, en especial en cuanto a las posibles «contraindicaciones». La asistencia a conferencias subvencionadas por la industria de alimentos infantiles en que se hablaba de alimentación infantil tenía efectos negativos tanto sobre los conocimientos como sobre las actitudes.

2.4            Eficacia de la formación (capacitación)

Aunque se acepta ampliamente que la capacitación es necesaria, sólo recientemente se ha evaluado su eficacia. Las publicaciones pueden ser difíciles de interpretar, pues a menudo no se describen el contenido y la duración de la capacitación.

Se han identificado dos estudios cuasiexperimentales. Altobelli y cols. (documento no publicado, 1991) estudiaron los efectos de un curso de lactancia materna de 20 horas y la distribución de materiales educativos homologados al personal de atención perinatal en el Perú. Se incluyeron tres hospitales: dos de intervención, y uno de control. Asistieron al curso completo 92 y 96 personas, respectivamente, de los dos hospitales de intervención, incluyendo pediatras, obstetras, parteras (matronas), enfermeras y auxiliares. Otras 67 y 30 personas, respectivamente, asistieron a parte del curso. Las auxiliares de enfermería asistieron además a una sesión de 6 horas sobre práctica clínica y educación a las madres. Los materiales educativos se centraban en 10 mensajes sobre la introducción precoz de agua, y consistían en un manual para el personal de salud, un rotafolio para la educación de las madres y un cartel con calendario para que las madres se llevasen a su casa.

Un estudio de conocimientos, actitudes y prácticas de todos los grupos profesionales, 9 meses después de la formación, mostró una mejora notable en cuanto al primer contacto madre-hijo, la colocación en el pecho y la disminución del uso de alimentos prelácteos y suplementos en los hospitales en los que había tenido lugar la formación. No hubo mejoras en el hospital de control. La prevalencia de lactancia materna exclusiva (usando una definición estricta, ver Tabla 2.1) a las 4 semanas era significativamente más alta entre las madres que daban a luz en los hospitales en que se había formado al personal.

Westphal y cols. (1995) estudiaron los efectos de un curso de 3 semanas (133 horas) en Brasil. Ocho hospitales de maternidad con características similares fueron asignados al azar a un grupo de intervención o a uno de control. Tres profesionales de cada hospital asistieron al curso, que abarcaba todos los Diez Pasos y dedicaba la tercera parte del tiempo a actividades prácticas. Los conocimientos (medidos con cuestionarios antes y después del curso) y las actitudes (determinadas mediante dinámica de grupos) hacia la lactancia materna de la mayoría de los asistentes mejoraron de forma importante.

El cumplimiento de los Diez Pasos se evaluó en cada hospital antes y 6 meses después del curso, mediante una serie de observaciones estructuradas, entrevistas y discusiones en grupos focales. Las puntuaciones en el grupo experimental fueron más altas después de la formación, y más altas que en los controles. Se concluyó que el curso era eficaz para aumentar los conocimientos, pero que debía profundizar más en las estrategias para la aplicación del programa, como el análisis crítico de los cambios institucionales requeridos (ver Paso 1).

Se han identificado dos estudios sobre conocimientos, actitudes y prácticas de los profesionales de la salud antes y después de la capacitación. Popkin y cols. (1991) evaluó un programa nacional de promoción de la lactancia en Honduras. Tuvo lugar entre 1982 y 1988, y comprendió cambios en las normas hospitalarias y capacitación de médicos y enfermeras. Una encuesta en 1985 mostró una mejora en los conocimientos y actitudes respecto a 1982. En 1985 había más profesionales que recomendaban la lactancia materna al nacer (87 frente a 27 %, p < 0,001) y la lactancia a demanda (84 frente a 38 %, p < 0,001); que creían que la separación al nacer es mala para el vínculo afectivo (78 frente a 68 %, p < 0,001) y que un bebé con diarrea debe seguir tomando el pecho (93 frente a 83 %, p < 0,001). Menos profesionales mantenían la creencia errónea de que la desnutrición materna (11 frente a 31 %), el absceso mamario (57 frente a 77 %), la tuberculosis (23 frente a 31 %) o la mastitis (27 frente a 57 %) son contraindicaciones para la lactancia materna. Las encuestas nacionales y locales en 1981 y 1987 mostraron un aumento significativo en el inicio y duración de la lactancia materna.

Bradley y Meme (1992) describieron un programa nacional de promoción de la lactancia en Kenia, que incluyó la capacitación (formación) de 800 profesionales sanitarios de todo el país, el cese de los suministros gratuitos de leche artificial a los hospitales, y disposiciones recomendando el contacto precoz, el alojamiento conjunto y no dar biberones suplementarios. Los estudios de conocimientos, actitudes y prácticas de los profesionales de la salud en 1982, antes del programa, y en 1989, 6 años después de su inicio, mostraron mejoras importantes. En 1989, el 89 % de los profesionales, frente al 49 % en 1982, recomendaba el alojamiento conjunto continuo; el 58 % (frente al 3 %) recomendaba la lactancia materna exclusiva en los primeros días; el 70 % (frente al 36 %) sabía que los niños amamantados comen con más frecuencia que los que toman el biberón; el 48 % (frente al 93 %) daba alimentos prelácteos; y sólo el 5 % (frente al 80 %) usaba biberones. El número de hospitales que decían practicar el alojamiento conjunto y el contacto precoz mostró un aumento correlativo, mientras que disminuyó el número de los que usaban alimentos prelácteos (tanto suero glucosado como leche artificial).

Becker (1992) publicó una encuesta a pequeña escala sobre los conocimientos de los profesionales sanitarios en tres servicios rurales de maternidad en Irlanda. El hospital en el que las tasas de lactancia aumentaron más en 3 años tenía las puntuaciones más altas, el mayor número de profesionales con puntuación máxima, y el único profesional con un título de postgrado en lactancia materna. El personal de los otros hospitales (en los que las tasas de lactancia bajaron o aumentaron ligeramente) creía tener suficientes conocimientos sobre la lactancia materna para ayudar a las madres. Su principal fuente de información eran los fabricantes de leche artificial, mediante las visitas regulares de sus representantes, seminarios sobre alimentación infantil subvencionados por las compañías, e información impresa que las compañías proporcionaban a las madres. La autora concluyó que, en los hospitales estudiados, los profesionales de la salud necesitaban más capacitación sobre lactancia materna, y sugirió que la percepción de una persona sobre sus conocimientos puede no ser un buen indicio de sus conocimientos reales.

Iker y Mogan (1992) compararon el uso de biberones, leche artificial y suero glucosado en un hospital con alojamiento conjunto antes y después de un programa de capacitación a tiempo parcial de 4 semanas de duración. Se usaron varios métodos docentes, pero no hubo sesiones prácticas. La asistencia de personal no fue obligatoria ni homogénea. No se encontraron cambios significativos. Los autores concluyeron que el proporcionar información por sí solo era insuficiente para lograr cambios en la conducta. Sloper, McKean y Baum (1975) obtuvieron resultados similares tras un seminario sin componente práctico.

Valdés y cols. (1995) estudiaron los efectos de un curso de 3 días sobre aspectos clínicos del apoyo a la lactancia en 100 profesionales sanitarios de Chile. Los temas incluían la fisiología de la lactancia y la infertilidad lactacional, habilidades clínicas y aspectos normativos. Se usaron técnicas didácticas, participativas y audiovisuales. Los autores concluyeron que los conocimientos y las prácticas mejoraron, pero las limitaciones metodológicas hacen difícil llegar a conclusiones claras.

2.5            Duración de los cursos de capacitación

Los criterios de la IHAN recomiendan que la duración de la formación sea de al menos 18 horas, incluyendo al menos 3 horas de práctica clínica. No ha habido estudios formales sobre la duración de la capacitación, pero se ha acumulado bastante experiencia antes y después de la IHAN. En general, la experiencia respalda el mínimo de 18 horas, aunque con frecuencia se encuentra necesario un tiempo mayor. Armstrong (1990) describió las fases en el proceso de cambio basándose en su experiencia organizando cursos en África. Encontró que la resistencia a la adopción de las rutinas adecuadas, debida a la natural oposición al cambio y a la experiencia personal con la lactancia, suele desarrollarse en el segundo o tercer día de formación. La absorción de nuevas ideas y la planificación activa de los cambios tiene lugar más fácilmente cuando se ha superado esta etapa.

Según comunicaciones orales, la IHAN intentó reducir la capacitación a dos días en un país del África Occidental; pero fue imposible llevarlo a la práctica porque no se podía condensar la información necesaria en tan poco tiempo. En países del centro y sur de África, se ha considerado imprescindible un curso de 5 días cuando no había formación previa. Informes de algunos países en otras regiones sugieren que incluso después de un curso de 3 días se necesitó más capacitación para alcanzar prácticas clínicas compatibles con los criterios de la IHAN.

Un estudio controlado en Brasil (Rea y Venancio, 1998) ofrece pruebas de que el curso de 40 horas de OMS y UNICEF Consejería en lactancia materna: curso de capacitación (OMS, 1993) es eficaz para mejorar las habilidades de los agentes de salud. Sesenta profesionales sanitarios (uno por hospital) fueron asignados al azar a un grupo de intervención (n = 20) que asistió al curso, o a un grupo de control (n = 40). Se usaron métodos cualitativos y cuantitativos para evaluar el impacto sobre los conocimientos, habilidades y actitudes de los participantes inmediatamente después del curso y tres meses más tarde.

Los indicadores que medían los conocimientos y las habilidades clínicas y de asesoramiento (consejería) mostraban un aumento significativo en el grupo de intervención inmediatamente después del curso, que disminuía sólo ligeramente a los tres meses. El mayor cambio se observó en las habilidades de asesoramiento: «escuchar y aprender», «comunicación no verbal» y «dar confianza y apoyo».

2.6            Conclusiones

Los estudios transversales, tanto en países industrializados como en desarrollo, han dejado claro desde hace tiempo que los conocimientos, actitudes y prácticas de los profesionales sanitarios frecuentemente no favorecen la lactancia materna. Es evidente la necesidad de mejorar la capacitación; pero es preciso aprender mucho más sobre cómo ofrecer una capacitación eficaz y de alta calidad, incluyendo los contenidos y metodología, y las horas de docencia y de práctica clínica supervisada necesarias, en vez de limitarse a comparar «formación» con «ausencia de formación».

El aumento de los conocimientos puede no ser eficaz para cambiar las prácticas si no hay un cambio subyacente en las actitudes o un aumento de las habilidades. Los profesores con experiencia suelen afirmar que un fuerte componente práctico puede tener más efecto, tanto sobre las actitudes como sobre las habilidades, que una capacitación consistente básicamente en información teórica.

La experiencia actual con la IHAN parece confirmar que 18 horas (3 días) es una duración mínima adecuada para la formación, mientras que son deseables cursos más largos (como 5 a 6 días a tiempo completo) con sesiones clínicas diarias. Para conseguir cambios en las prácticas hospitalarias, la capacitación debe ser obligatoria y combinarse con normas rigurosas de lactancia. Probablemente, ninguna de las dos intervenciones sea suficiente por separado.