Paso 3 Hospital amigo

 

 Paso 3

3.1            «Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia natural y la forma de ponerla en práctica.»

Si el hospital dispone de una clínica o consultorio prenatal asociado... debe darse asesoramiento sobre la lactancia materna a la mayoría de las mujeres que usen dichos servicios... Este asesoramiento debe abarcar la importancia de la lactancia materna exclusiva durante los primeros 4 a 6 meses, las ventajas de la lactancia materna, y el manejo básico de la lactancia... Las embarazadas de 32 semanas o más de gestación... deben confirmar que las ventajas de la lactancia materna les han sido comentadas... incluyendo al menos dos de las siguientes ventajas: nutrición, protección, vínculo afectivo, ventajas para la salud de la madre... y que no han recibido educación en grupo sobre el uso de la leche artificial. Deben ser capaces de describir al menos dos de los siguientes temas prácticos de la lactancia materna: importancia del alojamiento conjunto, importancia de la alimentación a demanda, cómo tener suficiente leche o posición y colocación del niño al pecho. (Criterios Globales de la Iniciativa Hospital Amigo del Niño, 1992).

3.2            Introducción

El sentido común indica que debe ser importante hablar a todas las embarazadas sobre la alimentación infantil, para prepararlas para este aspecto de la maternidad. Se les debe dar toda la información necesaria para tomar una decisión con conocimiento pleno. Este paso suele ser difícil de llevar a la práctica, sobre todo en países en desarrollo en que la preparación al parto no es habitual. La asistencia a las consultas prenatales puede ser escasa, y puede que las mujeres acudan hacia el final del embarazo, cuando su decisión respecto a la lactancia ya está tomada. A veces, los consultorios están saturados y faltos de personal, y carecen de materiales educativos.

La educación prenatal suele incluir los siguientes componentes, que deben considerarse por separado:

1) información sobre las ventajas de la lactancia materna, para motivar a las mujeres a amamantar;

2) educación sobre la técnica de la lactancia, para dar capacidad y confianza;

3) examen físico de los pechos y preparación de los pezones.

3.3            Factores que influyen sobre la intención de amamantar

En muchas comunidades, en que la lactancia materna es la norma, puede que no haga falta motivar a las mujeres a dar el pecho, pues ya piensan hacerlo. El beneficio principal de la educación prenatal será probablemente el ayudarlas a dar el pecho de forma óptima y a sortear las dificultades.

Se ha demostrado repetidamente en los países desarrollados que entre un tercio y la mitad de las mujeres deciden cómo alimentarán a sus hijos antes de quedarse embarazadas (Hally y cols., 1984; Neifert y cols., 1988; Dix, 1991; Graffy, 1992). Sus intenciones pueden variar con el grupo étnico, el estado civil y la edad (Baranowski y cols., 1983; Lizarraga y cols., 1992) y con experiencias previas, incluyendo la forma en que fueron alimentadas en su infancia (Entwisle, Doering y Reilly, 1982). Las actitudes del compañero, y la percepción que tiene la embarazada de dichas actitudes, también pueden influir en su decisión (Freed, Fraley y Schanler, 1992 y 1993). Más tarde, hacia el momento del parto, las principales influencias provienen de otras mujeres, como amigas, hermanas y parientes (Labbok y cols., 1988) y del compañero (Giugliani y cols., 1994).

De modo que la información es sólo uno de los factores que pueden influir sobre la intención de lactar, y puede no tener mucho efecto en sí misma. Kaplowitz y Olson (1983) proporcionaron pruebas de que los materiales impresos distribuidos de forma aislada durante el embarazo aumentaban los conocimientos de la madre, pero no modificaban sus actitudes ni la incidencia y duración de la lactancia materna. Los autores sugirieron que el contacto personal podía ser más eficaz. Lamentablemente, la muestra era pequeña y no representativa.

Por tanto, dar a las madres información sobre las ventajas de la lactancia materna podría influir sobre las que aún no han tomado una decisión, o sobre aquellas cuya decisión no es irrevocable; pero un mayor apoyo social podría ser más eficaz para permitir a las mujeres optar por la lactancia materna y llevar a término su decisión. Para ello puede ser necesario usar otras estrategias, como incluir al padre, la abuela o las amigas y compañeras en los programas de educación prenatal.

3.4            Datos sobre los beneficios de la educación prenatal

La educación prenatal para las mujeres puede incrementar la lactancia materna si aumenta su confianza y habilidades. Las clases parecen particularmente eficaces. Un pequeño estudio cuasiexperimental (Wiles, 1984) evaluó el efecto de una clase prenatal sobre la lactancia en primíparas que se preparaban para el parto. En el grupo de intervención (n = 20), la tasa de lactancia al mes fue significativamente más alta que en el grupo de control (n = 20).

Kistin y cols. (1990) estudiaron los efectos de la educación prenatal sobre las tasas de lactancia materna en mujeres negras de bajos ingresos que asistían a una consulta prenatal atendida por matronas. Las madres fueron asignaron al azar a recibir una clase en grupo (n = 38) o una entrevista individual (n = 36). Un grupo de control (n = 56) no recibió ninguna de las dos. La clase consistía en una sesión de 50 a 80 minutos en la que se trataban los siguientes temas: motivos para elegir el tipo de lactancia, mitos frecuentes, fisiología, ventajas para la salud, dudas y problemas frecuentes con la lactancia y la forma de solucionarlos. Las sesiones individuales duraban 15 a 30 minutos, y en ellas se trataban los mismos temas.

La proporción de madres que iniciaron la lactancia fue significativamente mayor en ambos grupos de intervención (45 y 50 %) que en el de control (22 %). Entre las madres que habían pensado dar el biberón, el 38 % de las que asistieron a las sesiones individuales y sólo un 8 % de las del grupo control acabaron por dar el pecho (p < 0,001). Entre las madres que habían pensado dar el pecho, el 13 % de las que asistieron a las clases en grupo, y sólo una del grupo control, dieron el pecho durante más de 12 semanas (p < 0,05). Se realizó un análisis multifactorial, ajustando por edad, intención prenatal de dar el pecho, experiencia previa de lactancia, apoyo percibido para amamantar, educación, paridad y planes de volver al trabajo. La probabilidad de amamantar durante la estancia en el hospital era 4,26 veces mayor para las mujeres que recibían alguna intervención que para el grupo de control (p < 0,005), y 5,16 veces mayor para las que asistieron a clases en grupo que para el grupo de control (p < 0,01).

Jamieson (1994) y Long (1995), en el Reino Unido, han descrito talleres prenatales sobre lactancia materna, centrados en los conocimientos, habilidades y actitudes (por ejemplo, dar confianza a las madres y enseñarles a colocar al bebé al pecho). La evaluación del proyecto encontró que entre las madres que habían asistido al taller aumentaba en un 20 % la prevalencia de lactancia materna entre las 8 y las 12 semanas (Long, 1995).

En un estudio cuasiexperimental en Santiago de Chile (Pugin y cols., 1996) se evaluó el efecto de un programa hospitalario de promoción de la lactancia con o sin educación prenatal específica. El grupo pre-intervención sirvió como control. El programa incluía varias intervenciones que abarcaban la mayor parte de los Diez Pasos (ver Sección 11). Un subgrupo recibió también educación prenatal sobre técnicas de lactancia: grupos de 5 a 6 mujeres participaban en sesiones conducidas por una matrona especializada, mientras esperaban para sus últimas 3 a 5 visitas prenatales.

Los temas tratados en cada ocasión eran: cuidados del pecho, ventajas para la madre y para el hijo, técnica de la lactancia, anatomía y fisiología, prevención de problemas, alojamiento conjunto y contacto inmediato. Se hicieron demostraciones prácticas con rotafolios, un modelo de pecho y un muñeco de tamaño natural. El subgrupo que había recibido la educación prenatal extra mostró una prevalencia más alta de lactancia materna completa a los 6 meses que el grupo que recibió la educación normal (80 frente a 65 %, p < 0,0026). Cuando se analizaron por separado los resultados según la paridad, las diferencias siguieron siendo significativas sólo para las primíparas (94 frente a 57 %, p < 0,005). Se concluyó que «la educación prenatal en grupo sobre lactancia materna es un componente aditivo, significativo e importante del apoyo a la lactancia, especialmente entre mujeres sin experiencia previa con la lactancia.» Entre los aspectos de la intervención que pueden haber tenido un papel importante estaban el comentario en grupo de los mitos, dudas y problemas comunes, y el apoyo entre iguales (pares).

Varios estudios han evaluado la atención prenatal por promotoras no profesionales de la comunidad en países en desarrollo (Burkhalter y Marin, 1991; Alvarado y cols., 1996, Davies-Adetugbo, 1996; Morrow y cols., 1996) y en los EE.UU. (Long y cols., 1995). En los países y zonas en que las clases prenatales no son habituales, esta alternativa puede resultar más asequible. Puesto que se combinaron con la atención continuada postnatal, se comentan con más detalle en el Paso 10.

La educación debe adaptarse a cada población. Fishman, Evans y Jenks (1988) encontraron que un programa de promoción de la lactancia en California era inadecuado para una audiencia de mujeres indochinas. Las discusiones en grupos focales revelaron la creencia de que la leche artificial es superior a la materna por varios motivos, algunos relativos al equilibrio de los humores en la medicina asiática, y otros a la preocupación por la conservación del peso y la energía después del parto. Los mensajes del programa, afirmando que la lactancia materna «es más sana, ahorra tiempo, facilita la pérdida de peso y ayuda a las madres a sentirse más cerca de sus hijos» estaban basados en percepciones norteamericanas, y no motivaban a las mujeres indochinas.

3.5            Datos sobre la utilidad de la preparación de los pezones

Las visitas prenatales suelen incluir la exploración de los pechos para identificar situaciones como los pezones invertidos que pudieran causar dificultades durante la lactancia. Suelen recomendarse varios tipos de preparación, como la manipulación de los pezones, la aplicación de cremas, y la extracción prenatal de calostro (Inch y Garforth, 1989).

Alexander, Grant y Campbell (1992) evaluaron el uso de pezoneras «formadoras» y de los ejercicios de Hoffman para estirar el pezón en 96 nulíparas de entre 25 y 35 semanas de gestación que querían dar el pecho. Las mujeres, que presentaban al menos un pezón invertido o no protráctil, fueron distribuidas al azar en cuatro grupos: sólo pezoneras, sólo ejercicios de Hoffman, ambos tratamientos o ningún tratamiento. Sus pezones fueron examinados de nuevo tras el parto, antes de la primera mamada, y seis semanas después del parto se les envió un cuestionario por correo que obtuvo una tasa de respuesta del 100 %. Los datos se analizaron de acuerdo con el grupo asignado, tanto si el tratamiento se cumplió como si no.

El examen del pezón reveló que la mejoría anatómica era más frecuente en el grupo no tratado que con los tratamientos; pero las diferencias no eran significativas. La prevalencia de la lactancia a las 6 semanas era más baja en los dos grupos que habían usado pezoneras (29 frente a 50 %, p < 0,05). Explicaban que las pezoneras causaban dolor, molestias, problemas cutáneos y vergüenza. Cinco de las mujeres a las que se recomendaron pezoneras decidieron no iniciar la lactancia, y de ellas cuatro adujeron como motivo los problemas para llevar las pezoneras. No se observaron diferencias en la prevalencia de la lactancia a las 6 semanas entre las mujeres que practicaban los ejercicios de Hoffman o no.

Un estudio multicéntrico más amplio, realizado en 17 centros del Reino Unido y el Canadá, produjo resultados similares (MAIN Trial Collaborative Group, 1994). Se distribuyeron al azar en los cuatro grupos 463 embarazadas, y de 442 (95 %) de ellas se obtuvieron datos completos. Como se muestra en la Tabla 3.2, la lactancia a las 6 semanas era similar con y sin pezoneras «formadoras» o ejercicios. Se concluyó que no hay ninguna base para recomendar el uso de las pezoneras «formadoras» o los ejercicios de Hoffman en el tratamiento prenatal de los pezones invertidos o no protráctiles, y que no está indicada la exploración rutinaria de los pechos durante el embarazo con este propósito.

Se ha sugerido que la confianza de la mujer en la lactancia puede disminuir a causa de la exploración del pecho, en especial si los pezones se identifican como invertidos o no protráctiles (Alexander, Grant y Campbell, 1992). La protractibilidad de los pezones aumenta hacia el momento del parto, y el ayudar a la madre a colocar al bebé en el pecho después del parto resultará probablemente más eficaz que las intervenciones prenatales.

3.6            Conclusiones

Existen algunas pruebas de que la educación prenatal es útil, más para las primíparas que para las multíparas. La educación prenatal puede tener un importante efecto sobre la lactancia, sobre todo si se aborda la técnica de la lactancia y se refuerza la confianza de la madre en su capacidad para lactar.

La discusión en grupo de temas como los mitos y temores, y las demostraciones prácticas, pueden ser métodos útiles. Las charlas sobre las ventajas de la lactancia materna son de dudoso valor. Podrían ser más eficaces si incluyesen a las personas que influyen sobre la decisión de amamantar en el ambiente social de la madre, como el padre, las abuelas o las amigas.

Las clases prenatales pueden ser difíciles de llevar a la práctica en zonas con escasos recursos. Incluso cuando se hacen pocas visitas prenatales, la inclusión de un breve comentario sobre la lactancia materna puede ser beneficiosa; pero no se dispone de pruebas experimentales específicas. A lo largo del embarazo, el tema más adecuado puede ir variando: comentar las ventajas de la lactancia puede ser más útil en el primer trimestre, mientras que hablar sobre los temores y creencias o hacer demostraciones prácticas puede resultar útil más adelante. Entre las alternativas a las clases realizadas en el centro sanitario están los grupos de madres, las visitas a domicilio por consejeras no profesionales y la educación prenatal en la comunidad (ver Paso 10).

La preparación física de los pechos, incluso cuando los pezones no son protráctiles, no ofrece ninguna ventaja y no es necesaria como rutina.