Paso 4 Hospital amigo

 

 Paso 4

4.1            «Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora siguiente al parto»

Las madres en el servicio de maternidad que han tenido un parto vaginal normal deben confirmar que, durante la primera media hora después del parto, se les ha dado a su hijo para tenerlo en contacto piel con piel durante al menos 30 minutos, y un miembro del personal les ha ofrecido ayuda para iniciar la lactancia... Al menos el 50 % de las madres que han tenido una cesárea deben confirmar que, durante la primera hora después de recuperar el conocimiento, se les ha dado a su hijo para tenerlo en contacto piel con piel. (Criterios Globales de la Iniciativa Hospital Amigo del Niño, 1992).

4.2            Introducción

Con frecuencia se separa a los recién nacidos sanos de sus madres después del parto, y a veces no se les pone al pecho durante horas, o incluso días, esperando la bajada (subida) de la leche. Esto puede ocurrir tanto en partos hospitalarios como domiciliarios, en ambientes tradicionales como modernos. Esta práctica es potencialmente peligrosa, tanto para la lactancia como para el desarrollo del vínculo afectivo entre madre e hijo.

Tanto el contacto precoz piel con piel como la oportunidad de mamar en la primera hora (más o menos) después del parto son importantes. Es inevitable que haya cierto contacto cuando se intenta dar el pecho; pero el contacto en sí mismo no necesariamente resulta en la succión inmediata. Sin embargo, el contacto y la succión están tan interrelacionados que la mayoría de los estudios revisados han usado estos términos de forma intercambiable, y pocos investigadores (Taylor, Maloni y Brown, 1986; Righard y Alade, 1990; Widström y cols., 1990) distinguen claramente entre ellos.

Las observaciones de Widström y cols. (1987), sobre 10 recién nacidos, y las de Righard y Alade (1990), sobre otros 38, han mostrado que los recién nacidos no sedados a los que se coloca sobre el pecho de su madre inmediatamente después de nacer siguen un patrón predecible de conducta antes de mamar, aunque su duración es muy variable. Los movimientos comenzaban después de 12 a 44 minutos, y eran seguidos de succión espontánea con colocación correcta entre 27 y 71 minutos después del parto. Widström observó que los movimientos de succión alcanzaban un máximo a los 45 minutos para luego disminuir y desaparecer hacia las dos o dos horas y media después del parto.

A veces, después de una cesárea, se retrasa el inicio de la lactancia. El estado de la madre o del niño hace a veces inevitable el retraso; pero no se necesita un retraso rutinario. Normalmente, tras una cesárea con anestesia regional, la lactancia puede iniciarse de inmediato. Con anestesia general, la lactancia puede iniciarse en pocas horas, tan pronto como la madre recupera el conocimiento (Gonzales, 1990).

4.3            Efectos del contacto precoz sobre la lactancia

Varios estudios aleatorios y cuasiexperimentales han investigado la influencia del contacto postnatal precoz sobre el inicio o la continuación de la lactancia, y en algunos casos sobre otros aspectos de la interacción entre madre e hijo.

Righard y Alade (1990) estudiaron el efecto del contacto precoz sobre la succión. Compararon dos grupos de niños asignados (por decisión de la matrona y de la madre) a un grupo de «contacto» o a otro de «separación» inmediatamente después del parto. Los 38 recién nacidos del primer grupo estuvieron en contacto con su madre desde el momento del parto durante al menos una hora. Tras una media de 49 minutos, 24 de ellos mamaron correctamente. Los 34 recién nacidos del segundo grupo iniciaron el contacto inmediatamente después de parto, pero fueron separados de ella a los 20 minutos, y devueltos con su madre otros 20 minutos después. Sólo 7 de ellos mamaron de forma eficaz, y la diferencia era significativa (p < 0,001).

Se han identificado cuatro estudios que muestran que el contacto precoz produjo un aumento significativo de la prevalencia de la lactancia a los 2 o 3 meses (Sosa y cols., 1976; de Château y Wiberg, 1977a; Thomson, Hartsock y Larson, 1979; Ali y Lowry, 1981). Un estudio sólo encontró un efecto al cabo de una semana (Strachan-Lindenberg, Cabrera y Jiménez, 1990), y en dos estudios no se encontró un efecto significativo (Salariya, Easton y Cater, 1978; Taylor y cols., 1985).

Sosa y cols. (1976) estudiaron a 40 madres guatemaltecas, distribuidas al azar en un grupo con contacto precoz y otro de control, a las que se siguió mediante visitas domiciliarias. El contacto precoz se iniciaba tras el alumbramiento de la placenta y la sutura de la episiotomía, y duraba 45 minutos. El grupo de control tenía su primer contacto a las 24 horas del parto. Tres meses después, estaban dando el pecho el 72 % de las madres con contacto precoz, y sólo el 42 % en el grupo de control. La duración media de la lactancia era de 196 días en el grupo con contacto precoz y de 104 días en el grupo de control (p < 0,05).

De Château y Wiberg (1977a) estudiaron a 40 primíparas en Suecia. Las madres fueron asignadas al azar a un grupo de control o a otro de intervención con «contacto extra» (15 a 20 minutos de succión y contacto piel con piel durante la primera hora después del parto). A los 3 meses, el 58 % de las madres en el grupo con contacto extra todavía estaba amamantando, frente al 26 % en el grupo de control (p < 0,05). Las madres con contacto extra pasaban más tiempo besando y mirando a los ojos a sus hijos, mientras que estos sonreían más y lloraban menos.

Thomson, Hartsock y Larson (1979) compararon el efecto del contacto precoz, iniciado 15 a 30 minutos después del parto y continuado durante 15 a 20 minutos, con el contacto de rutina de menos de 5 minutos inmediatamente después del parto, seguido de una separación de 12 a 24 horas, en 30 primíparas que tenían la intención de dar el pecho. Dos meses después del parto, la lactancia materna sin suplementos de leche era más común en el grupo con contacto precoz que en el de control (9/15 frente a 3/15, p < 0,05).

Ali y Lowry (1981) compararon el contacto de rutina (que comenzaba alrededor de las 9 horas) con el contacto precoz (45 minutos inmediatamente después del parto, y luego separación hasta las 9 horas) en 74 madres jamaicanas, asignadas al azar. La prevalencia de lactancia materna completa era mayor en el grupo con contacto precoz, tanto a las 6 semanas (76 frente a 49 %, p < 0,02) como a las 12 semanas (57 frente a 27 %, p < 0,05). Observadas a las 12 semanas, las madres con contacto precoz hablaban más a sus hijos, y se levantaban y los seguían en mayor proporción cuando alguien se llevaba al bebé.

Strachan-Lindenberg, Cabrera y Jiménez (1990) estudiaron el efecto del contacto precoz, la promoción de la lactancia y el alojamiento conjunto sobre el inicio y continuación de la lactancia en primíparas nicaragüenses (ver Tabla 4.1). Inmediatamente después del parto, las madres se asignaban a un grupo de control, con separación completa hasta el alta (12 a 24 horas después del parto), o a un grupo de contacto precoz, en que madre e hijo estaban en contacto durante 45 minutos inmediatamente después del parto y luego completamente separados hasta el alta. La lactancia materna completa, una semana después, era significativamente más prevalente en el grupo con contacto precoz que en el de control, pero no se observaron diferencias a los 4 meses. No se ajustó por edad, aunque cerca de la mitad de las madres eran adolescentes.

Un metaanálisis de estos siete estudios por Pérez-Escamilla y cols. (1994) concluyó que el contacto precoz tenía un efecto positivo sobre la duración de la lactancia materna a los 2 o 3 meses (p < 0,05). Sin embargo, advierte que «el efecto del tamaño entre los estudios fue heterogéneo», y algunos estudios incluían otras intervenciones (orientación sobre la lactancia, presencia del padre durante el contacto precoz), lo que habría podido contribuir de forma independiente a aumentar la lactancia.

Un estudio transversal de 726 primíparas en los EE.UU. (Kurinij y Shiono, 1991) encontró que la prevalencia de lactancia materna exclusiva en el hospital era menor si la primera mamada tenía lugar entre las 7 y las 12 horas después del parto (odds ratio ajustado = 0,5, intervalo de confianza del 95 % entre 0,3 y 0,8) o más de 12 horas tras el parto (OR ajustado = 0,2; IC 95 % 0,1–0,4).

4.4            Otros resultados

El contacto con la cría poco después del parto tiene un importante papel en el mantenimiento de la conducta maternal en los mamíferos, y cada vez hay más pruebas de que esto también se aplica a los seres humanos (Rosenblatt, 1994).

Widström y cols. (1990) sugirieron que el contacto precoz con el pezón y la areola (antes de 30 minutos) puede influir positivamente en la relación madre-hijo durante los primeros días después del parto. Un grupo de madres (n = 32) cuyos hijos habían tocado el pezón dejaron a sus hijos en la sala cuna durante menos tiempo y hablaron más con ellos que otro grupo (n = 25) que tuvo contacto corporal piel con piel pero sin tocar el pezón.

La succión precoz puede aumentar la actividad uterina después del parto y reducir el riesgo de hemorragia. Chua y cols. (1994), en Singapur, registraron la actividad uterina en 11 mujeres inmediatamente después del alumbramiento de la placenta, antes, durante y después de la lactancia o de la estimulación manual del pezón. El aumento medio con estimulación manual fue del 66 %, y con la lactancia del 93 %.

Christensson y cols. (1992) encontraron que los recién nacidos que tenían contacto piel con piel con la madre (n = 25) tenían temperaturas axilar y cutánea más elevadas, glucemia más alta a los 90 minutos y una recuperación hacia cero más rápida del exceso de bases negativo, y lloraban menos que los que habían permanecido en una cuna junto a sus madres (n = 25).

En un estudio posterior, Christensson y cols. (1995) grabaron el llanto de los recién nacidos en los primeros 90 minutos después del parto. Diez de ellos estaban en una cuna, separados de sus madres; 12 tuvieron contacto piel con piel durante todo el periodo, y 11 estuvieron en una cuna los primeros 45 minutos, y luego en contacto piel con piel durante los otros 45. Los recién nacidos en contacto con sus madres lloraron menos que los que estaban en la cuna (p < 0,001). Los que estuvieron los primeros 45 minutos en la cuna lloraron menos cuando se les puso en contacto piel con piel. El llanto tenía características especiales, en impulsos breves, y podría ser el equivalente de la «llamada de sufrimiento por separación» observada en otros mamíferos.

4.5            Analgesia durante el parto

Los analgésicos, especialmente la petidina (meperidina), administrados durante la dilatación y el expulsivo, pueden interferir con el desarrollo de la conducta de lactancia, retrasar la primera mamada e interferir con la lactancia materna a largo plazo.

En el estudio de Righard y Alade (1990), un grupo de madres había recibido petidina durante el parto. Sus hijos tenían menos probabilidades de mamar correctamente (o de mamar de cualquier manera) durante las primeras 2 horas que aquellos cuyas madres no habían recibido analgésicos (p < 0,001).

Nissen y cols. (1995) estudiaron la conducta de lactancia de 44 recién nacidos en las primeras dos horas después del parto. En aquellos cuya madre no había recibido petidina durante el parto, los movimientos de búsqueda eran más intensos y comenzaban antes (p < 0,001). En los recién nacidos expuestos a la petidina, la succión se iniciaba más tarde (p < 0,05).

En una submuestra de 13 recién nacidos, cuyas madres habían recibido 100 mg de petidina intramuscular (Nissen y cols., 1997), la succión se vio más afectada si la inyección se había producido entre 1 y 5 horas antes del parto, que si había tenido lugar 8 a 10 horas antes.

Rajan (1994) analizó datos combinados de una encuesta nacional sobre los nacimientos en el Reino Unido, y de un cuestionario postal al que respondieron 1064 mujeres (un 10 % de la muestra inicial) 6 semanas después del parto. Entre las mujeres que no habían recibido petidina durante el parto, el 45 % daban lactancia materna completa, frente a sólo el 38 % de aquellas que sí recibieron petidina (p = 0,01).

Los métodos alternativos de alivio del dolor, para reducir los efectos secundarios sobre madre e hijo, parecen igual de eficaces. Hofmeyr y cols. (1991) encontraron que la percepción de dolor intenso era significativamente menor (58 %) en un grupo de madres que contaban con el apoyo de un acompañante que en las que recibían la atención rutinaria (79 %, p < 0,005). No se dispone de pruebas sobre el efecto de otros métodos.

4.6            Conclusiones

El contacto precoz aumenta la prevalencia de la lactancia, tanto poco después del parto como al cabo de 2 o 3 meses. Sin embargo, es difícil hacer recomendaciones exactas porque el horario y la duración del contacto precoz fue diferente en los distintos estudios.

Incluso 15 o 20 minutos de contacto durante la primera hora pueden ser beneficiosos, mientras que una interrupción del contacto de 20 minutos en la primera hora puede ser perjudicial, lo que sugiere una posible relación dosis-respuesta. Puede que la succión espontánea no se produzca hasta 45 minutos o 2 horas después del nacimiento; pero el contacto piel con piel debe empezar lo más pronto posible después del parto.

Siempre que el recién nacido esté en estrecho contacto con su madre y pueda mamar cuando dé señales de estar preparado (movimientos de succión, por ejemplo), no hay justificación para forzarlo a tomar el pecho. El hacerlo puede tener un efecto adverso en la conducta de lactancia posterior (Widström y Thingström-Paulsson, 1993).

Las madres y sus hijos no se han de separar después del parto, salvo que exista un motivo médico inevitable. Lo mejor es que el recién nacido permanezca con su madre de forma continua desde el nacimiento, y se le permita mamar espontáneamente en cuanto dé señales de estar preparado para ello. Una recomendación mínima, arbitraria pero práctica, es que el contacto piel con piel empiece dentro de la primera media hora, y continúe durante al menos 30 minutos.

Debe reducirse al mínimo el uso rutinario de petidina. Si las madres han recibido petidina en las 5 horas previas al parto, es probable que sus hijos están deprimidos; y pueden necesitar más tiempo de contacto piel con piel antes de comenzar a mamar.

El contacto precoz, incluyendo tocar el pezón, puede tener importantes efectos sobre la conducta maternal en general y sobre el vínculo entre madre e hijo. El contacto piel con piel puede ser importante, y se debe recomendar tanto para las madres que intentan dar el pecho como para las que no.