Paso 5 Hospital amigo

 

 Paso 5

5.1            «Mostrar a las madres cómo se debe dar de mamar al niño y cómo mantener la lactación incluso si han de separarse de sus hijos.»

El personal de enfermería debe ofrecer más ayuda con la lactancia materna en las seis horas siguientes al parto, y se debe enseñar a las madres a sacarse la leche, o darles información escrita sobre cómo sacarse la leche, o decirles dónde podrían obtener ayuda para ello en caso necesario... Las madres cuyos hijos reciben cuidados especiales deben recibir ayuda para iniciar y mantener la producción de leche mediante la extracción frecuente... El personal debe enseñar a las madres la posición y colocación al pecho y las técnicas de extracción manual de la leche. (Criterios Globales de la Iniciativa Hospital Amigo del Niño, 1992).

5.2            Introducción

Algunas madres tienen éxito en la lactancia sin que nadie les ayude; pero muchas otras, especialmente las primíparas, necesitan ayuda. La lactancia no es una conducta totalmente instintiva, y es preciso aprender la técnica. En aquellas comunidades en que la lactancia materna sigue siendo la norma, y en que las mujeres dan a luz en su casa, las nuevas madres aprenden de otras con experiencia lo que tienen que hacer. Allí donde las mujeres dan a luz en el hospital, y en las comunidades en que no es fácil disponer de la ayuda de mujeres con experiencia, es preciso que el personal sanitario ayude a las madres.

Este apoyo para la lactancia no siempre se describe con claridad, pero consiste en una mezcla variable de ayuda práctica, mensajes educativos sobre la técnica y el patrón de las mamadas, y apoyo psicológico. La atención inadecuada e incoherente por parte del personal sanitario ha sido identificada como un importante obstáculo para la lactancia (Winikoff y cols., 1986; Garforth y García, 1989; Rajan, 1993). Raramente se incluye el asesoramiento sobre lactancia materna en la formación de los médicos, enfermeras y matronas (parteras), de modo que a menudo carecen de las habilidades necesarias para ayudar a las madres. Los gestores sanitarios no siempre consideran prioritario el ayudar a las madres a dar el pecho, y puede que no hayan incluido esta actividad en la descripción del puesto de trabajo, o que no hayan asignado al personal el tiempo necesario para realizarla.

De todos modos, la ayuda poco después del parto tiene efectos probados y duraderos, y debe por tanto constituir una parte rutinaria de la atención a la maternidad. Hay que ayudar a la madre a colocar correctamente a su hijo al pecho, orientarla sobre la forma de interpretar la conducta de su hijo y responder a ella, y educarla sobre la lactancia materna a demanda (o irrestricta) y exclusiva. Si tiene dificultades, necesitará ayuda experta para superarlas. Por encima de todo, necesita de alguien que le dé apoyo y confianza.

Muchas madres se separan temporalmente de sus hijos, debido a enfermedad o al trabajo, por ejemplo. Es preciso enseñarles a todas cómo sacarse la leche si fuera necesario, para que el bebé pueda tomar su leche con un vasito y se mantenga la producción láctea. La extracción manual es la más práctica; no se ha de hacer hincapié en los sacaleches, pues las madres podrían hacerse dependientes de ellos. No se recomienda la extracción rutinaria de leche después de las mamadas.

 

5.3            Enseñar a las madres a dar el pecho

Se han identificado ocho estudios experimentales o cuasiexperimentales que examinan el efecto de diversos tipos de apoyo a la lactancia en los servicios de maternidad, solo o en combinación con otras intervenciones (de Château y cols., 1977b; Hall, 1978; Jones y West, 1986; Bathija y Anand, 1987; Strachan-Lindenberg, Cabrera y Jiménez, 1990; Altobelli y cols., documento no publicado, 1991; Righard y Alade, 1992: Pérez-Escamilla y cols., 1992).

Los cuatro primeros estudios (de Château y cols., 1977b; Hall, 1978; Jones y West, 1986; Bathija y Anand, 1987) evaluaron los efectos combinados de ofrecer información en el hospital y apoyo tras el alta. En los cuatro estudios aumentó la prevalencia de lactancia materna, medida entre 1 y 3 meses después del parto. Los datos no permitían el análisis separado de la intervención en el hospital, aunque ésta era claramente una intervención fundamental.

Strachan-Lindenberg, Cabrera y Jiménez, (1990) estudiaron a 375 mujeres nicaragüenses divididas en tres grupos; dos que recibían orientación experimental sobre la lactancia con contacto precoz o con alojamiento conjunto, y otro con información de rutina y separadas de sus hijos hasta el alta. La lactancia materna completa al cabo de una semana era significativamente más alta en ambos grupos de intervención. La lactancia materna a los cuatro meses sólo era significativamente más alta en el grupo con orientación sobre la lactancia y alojamiento conjunto combinados (ver Tabla 7.1).

En Perú, Altobelli y cols. (documento no publicado, 1991) evaluaron el efecto de diez mensajes educativos para intentar reducir el uso de «agüitas» (agua e infusiones) en mujeres urbanas de bajos ingresos. En el Paso 2 se describieron otros aspectos del estudio. Los materiales educativos incluyeron un rotafolio usado en el hospital y un calendario de pared para la madre, ambos con los mismos diez mensajes e imágenes acompañantes. Los mensajes se elaboraron usando técnicas de márketing social. No se ofreció una especial ayuda práctica con la técnica de la lactancia.

En uno de los hospitales en que se intervino, el 33 % de las madres expuestas a uno o ambos materiales educativos daban lactancia materna exclusiva a las 4 semanas, frente a sólo el 16 % de las no expuestas (p < 0,05). Los autores concluyeron que la exposición a un número limitado de mensajes educativos especialmente diseñados es muy importante para la promoción de la lactancia materna exclusiva.

Righard y Alade (1992) estudiaron el efecto de la técnica de succión al alta sobre la duración de la lactancia. Aquellos recién nacidos que mamaban mal colocados (succionando sólo el pezón) fueron divididos al azar en dos grupos; a las madres de un grupo se les explicó la colocación correcta, y a las otras no. La explicación la impartía una enfermera en 10 o 15 minutos. Se siguió también a un grupo cuya colocación era espontáneamente correcta desde el principio. Se contactó telefónicamente con las madres a las 2 semanas, al mes y a los 2, 3 y 4 meses del parto.

La prevalencia de lactancia materna al cabo de 1, 2, 3 y 4 meses era significativamente más alta entre los grupos que se fueron de alta con la colocación correcta que en el grupo no corregido (p < 0,01); pero era similar entre el grupo corregido y el espontáneamente correcto. Las madres en el grupo no corregido dijeron haber tenido más problemas con la lactancia y más escasez de leche que las de los grupos correcto y corregido. Los autores concluyeron que la identificación y corrección de la colocación incorrecta ayuda a las madres a amamantar.

Pérez-Escamilla y cols. (1992) estudiaron los efectos del alojamiento conjunto, con o sin orientación, sobre la lactancia materna. Las mujeres que daban a luz en un hospital con alojamiento conjunto y la norma de no dar leche artificial fueron asignadas a un grupo que recibía orientación individual sobre la lactancia o a otro que recibía la atención de rutina. La orientación consistía en consejo práctico de una enfermera del hospital especializada en manejo de la lactancia, un folleto sobre lactancia y carteles en las paredes que mostraban la colocación correcta y mensajes como «dé el pecho a menudo mientras esté en el hospital». La enfermera tenía contacto con la madre durante 15 minutos cada 2 horas, desde las 8 de la mañana hasta las 3 de la tarde, cada día hasta el alta (como media, 1,6 días después del parto). Hasta los 4 meses, en las primíparas, el abandono de la lactancia completa y de la parcial fue significativamente más lento en el grupo que recibió orientación sobre lactancia que en el grupo de control. No se observaron diferencias en las multíparas.

La amabilidad y el apoyo, incluso sin ayuda técnica ni mensajes promocionales, puede aumentar la confianza de la madre y tener un efecto duradero sobre la lactancia materna. La atención hospitalaria convencional puede tener el efecto contrario. Hofmeyr y cols. (1991), en un estudio controlado aleatorio en Sudáfrica, evaluaron el efecto del apoyo por un acompañante durante el parto no complicado. Un grupo de mujeres nulíparas (n = 92) recibió apoyo durante el parto de una acompañante voluntaria, que permanecía todo el tiempo posible y usaba el contacto físico y la voz para confortar, tranquilizar y elogiar a la madre. Las acompañantes provenían de la misma comunidad, y permanecían al menos durante algunas horas, y en la mayoría de los casos hasta el nacimiento. Su apoyo emocional parecía ser genuino. No hablaban de la lactancia ni ayudaban con la primera mamada. El grupo de control (n = 97) recibió la misma atención clínica pero sin apoyo.

A las 6 semanas, había más madres dando lactancia materna completa entre las que habían recibido apoyo (51 frente a 29 %, p < 0,01); habían tenido menos dificultades con la lactancia (16 frente a 63 %, p < 0,0001), y daban el pecho con un horario más flexible (81 frente a 47 %, p < 0,0001). Entre aquellas que introdujeron biberones, el 14 % en el grupo con apoyo y el 32 % en el grupo de control (p < 0,01) afirmaron que la principal razón había sido la falta de leche.

Incluso una breve intervención individual inmediatamente después del parto puede ser beneficiosa. Avoa y Fischer (1990), en el Zaire, estudiaron el efecto de 1 o 2 minutos de orientación individual en 304 multíparas y primíparas. El análisis de regresión múltiple, tras ajustar por los posibles factores de confusión, mostró que los recién nacidos cuyas madres no habían recibido dicha orientación perdieron más peso en el hospital (expresado como porcentaje del peso al nacer) que aquellos cuyas madres sí la habían recibido.

5.4            Ayudar a las madres que están separadas de sus hijos en el hospital

Si la madre ha tenido una cesárea o está enferma, o si el recién nacido está enfermo o nació con bajo peso, la lactancia materna está en peligro. Tal vez el contacto precoz no sea posible, el alojamiento conjunto se retrase y se administren suplementos durante el periodo de separación. Sin embargo, con una buena atención a la lactancia, los efectos adversos pueden ser generalmente superados.

Pérez-Escamilla, Maulén-Radovan y Dewey (1996) analizaron los datos obtenidos de 2.517 mujeres en la Encuesta Demográfica y de Salud realizada en México en 1987. Tras el análisis multifactorial, la cesárea se identificó como un factor de riesgo para no iniciar la lactancia (odds ratio = 0,64; intervalo de confianza del 95 % = 0,50–0,82) y para dar el pecho menos de un mes (OR = 0,58; IC del 95 % = 0,37–0,91). Se sugiere que las prácticas hospitalarias en el momento de la encuesta (separación prolongada entre madre e hijo y falta de asesoramiento y apoyo competentes sobre la lactancia) podrían explicar la diferencia.

Victora y cols. (1990) sugiere que los motivos que han llevado a la cesárea pueden tener un efecto sobre la lactancia independiente de la intervención en sí. En un estudio de cohortes entre 4.912 recién nacidos brasileños, la duración de la lactancia materna era similar después de una cesárea o de un parto vaginal. Sin embargo, la cesárea debida a morbilidad materna o infantil se asociaba a una duración de la lactancia significativamente menor que la cesárea «electiva».

El efecto de la cesárea puede deberse, en parte, a respuestas endocrinas alteradas en la madre. Nissen y cols. (1996) estudiaron los niveles de oxitocina, prolactina y cortisol en primíparas, el segundo día después de una cesárea de emergencia (n = 17) o de un parto vaginal (n = 20). Las madres que habían tenido una cesárea no mostraron un aumento significativo en los niveles de prolactina a los 20 o 30 minutos de comenzar la mamada; y existía una asociación entre el tipo de parto y la edad del niño en la primera toma y el patrón de liberación de oxitocina. Estos hallazgos sugieren que las prácticas que afectan favorablemente a las respuestas endocrinas, como el contacto con el recién nacido, podrían ser incluso más importantes tras una cesárea que tras un parto normal. La dedicación y el apoyo a la lactancia por parte del personal pueden ser también factores cruciales después de una cesárea, y resultar más importantes que el momento exacto de la primera mamada, como sugieren dos estudios longitudinales (Janke, 1988; Kearney, Cronenwett y Reinhardt, 1990).

En cuanto a los recién nacidos de bajo peso, se ha visto que pueden tomar el pecho mucho antes de lo que se había creído (Meier, 1994), algunos incluso desde las 32 o 34 semanas de edad gestacional. De todos modos, muchos de ellos han de ser total o parcialmente alimentados con leche materna extraída. En tales casos, la extracción de la leche debe realizarse con una técnica y una frecuencia adecuadas para conseguir una adecuada producción de leche y poder establecer finalmente la lactancia.

De Carvalho y cols. (1985) observaron que la extracción frecuente de la leche (4 veces al día o más) se asociaba con una mayor producción de leche en madres de prematuros que no podían amamantar directamente. Hay muchas variaciones entre distintas madres y en una misma madre en el volumen de leche obtenido en cada extracción, por lo que es difícil establecer una relación exacta entre la frecuencia de las extracciones y el volumen total de leche obtenido cada día (Hopkinson, Schanler y Garza, 1988). De todos modos, la extracción frecuente suele considerarse conveniente para mantener la producción. A partir de su experiencia clínica, Meier (1994) recomienda extraer la leche 8 a 12 veces al día, sobre todo durante la primera semana.

Es importante empezar a extraer la leche poco después del parto. Hopkinson, Schanler y Garza (1988) siguieron a 32 madres sanas que dieron a luz entre las 28 y las 30 semanas de gestación. Las madres empezaron a sacarse leche entre el segundo y el sexto día. El volumen de leche a las 2 semanas era mayor (r = 0,48, p < 0,02) cuando la extracción había empezado antes. A partir de su experiencia clínica, Meier (1994) recomienda empezar el primer día si es posible.

Un estudio retrospectivo en Suecia (Nyqvist y Ewald, 1997) comparó a 148 recién nacidos separados de sus madres e ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, el 55 % de los cuales habían nacido por cesárea de emergencia, con 3.516 recién nacidos no ingresados. La duración de la lactancia materna exclusiva y parcial fue similar en ambos grupos. Se aconsejó la extracción de leche precoz y frecuente (al menos 6 veces al día) en el grupo separado, lo que sugiere que el apoyo puede haber ayudado a prevenir los efectos de la separación.

Dos estudios de observación de Lang, Lawrence y Orme (1994) indican que enseñar a las madres a sacarse la leche y a dársela a sus hijos con un vasito puede aumentar el éxito posterior de la lactancia en bebés prematuros o enfermos. (La alimentación con vaso se explica con más detalle en el Paso 9).

5.5            Conclusiones

Aunque los mensajes educativos cuidadosamente diseñados pueden ser beneficiosos (Altobelli y cols., documento no publicado, 1991), ésta puede no ser la forma más eficaz de ayuda. La ayuda práctica individual con la técnica de la lactancia (Righard y Alade, 1992; Pérez-Escamilla y cols., 1992) y el apoyo psicológico para aumentar la confianza de la madre (Hofmeyr y cols., 1991) pueden ser tanto o más eficaces para aumentar la duración de la lactancia materna. Los mismos principios se aplican cuando madre e hijo están separados. La ayuda apropiada, incluso durante el corto periodo pasado en el hospital, puede tener un efecto que perdura incluso cuatro meses después.

Cada madre necesita aprender a extraerse la leche para alimentar a su hijo y mantener la producción en caso de separación. En el caso de los recién nacidos de bajo peso, el éxito final de la lactancia puede depender del apoyo precoz y eficaz con la extracción de leche.