Paso 6
6.1
«No
dar a los recién nacidos más que la leche materna, sin ningún otro alimento o
bebida, a no ser que esté médicamente indicado.»
Cada vez que se administre un alimento o
bebida distinto de la leche materna a un bebé amamantado, debe haber motivos
médicos aceptables. No se debe exhibir en el hospital ni distribuir a las
madres ni al personal material promocional de alimentos o bebidas para niños
que no sean la leche materna. (Criterios Globales de la Iniciativa Hospital Amigo
del Niño, 1992).
6.2
Introducción
Es
práctica habitual en los servicios de maternidad dar leche artificial, suero
glucosado o agua a los recién nacidos, antes de la primera mamada (alimentos
prelácteos) o además de la lactancia materna (suplementos). Esta práctica se
asocia con el destete precoz. Se aducen distintas razones para dar agua o suero
glucosado, como disminuir la ictericia o prevenir la hipoglucemia. Se da leche
cuando el lactante está intranquilo, o soñoliento; cuando le cuesta agarrarse
al pecho, o cuando parece hambriento después de mamar; o cuando la madre se
encuentra mal o quiere descansar, o a veces sin ningún motivo específico.
En muchas
comunidades se dan alimentos prelácteos por motivos rituales, como infusiones
de hierbas, aceite de manteca o plátano (Morse, Jehle y Gamble, 1992). Entre
los motivos están la creencia de que el calostro es perjudicial, o de que hay
que limpiar el intestino del niño. La primera mamada se retrasa a veces durante
horas o días, y se tira el calostro (Davies-Adetugbo, 1997). Cuando los
alimentos prelácteos se dan también en el hospital, suele retrasarse la primera
mamada.
La
administración de alimentos prelácteos o suplementos aumenta el riesgo de
infección en el niño. Si se administran con biberón, pueden interferir con la
succión (ver Paso 9). Los suplementos reducen la frecuencia de las mamadas, y
por lo tanto la estimulación del pezón y la ingesta de leche. Esto contribuye
en los primeros días a la ingurgitación, y más tarde a la menor producción de
leche.
Algunos
hospitales entregan a las madres lotes de regalo (canastillas) comerciales que
contienen muestras gratuitas de sucedáneos de la leche materna y otros
productos, ya sea durante el embarazo o en la maternidad. Estos lotes pueden
contener biberones, leche en polvo o líquida, biberones de agua estéril,
tetinas y anuncios de leches. La distribución de muestras gratuitas aumenta la
probabilidad de que las madres den lactancia artificial, y no está aceptada por
el Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna.
6.3
Efecto
sobre la lactancia materna de los alimentos prelácteos y suplementos en el
hospital
Sólo se
han identificado dos estudios sobre el efecto de los alimentos prelácteos (en
oposición a los suplementos) sobre la lactancia, y ninguno de los dos era
experimental. En un estudio longitudinal en Israel, Leefsma y Habatsky (1990)
hallaron que los lactantes que recibían una o más tomas prelácteas tenían menos
probabilidades de tomar lactancia materna completa a las 6 semanas. Cuantas más
tomas prelácteas, mayor la probabilidad de no tomar el pecho.
Pérez-Escamilla
y cols. (1996) analizaron retrospectivamente la Encuesta de Epidemiología y
Salud de la Familia de 1991/92 en Honduras, que incluía 714 mujeres con hijos
de 0 a 6 meses de edad. La administración preláctea de agua se asociaba
negativamente con la lactancia materna exclusiva (odds ratio = 0,19; intervalo de confianza del 95 % = 0,09–0,41). El
uso de alimentos prelácteos a base de leche se asociaba negativamente con la
lactancia materna exclusiva (OR = 0,19; IC del 95 % = 0,08–0,43) y con la
lactancia materna en general (OR = 0,21, IC del 95 % = 0,09–0,48). Los
alimentos prelácteos a base de agua se asociaban con el inicio tardío (después
de 24 horas) de la lactancia (p = 0,003). Los autores concluyen que estos
resultados «sugieren fuertemente que los alimentos prelácteos son un factor de
riesgo para la lactancia materna.»
Respecto
al uso de suplementos en el hospital, se han identificado cuatro estudios
experimentales. Uno de los primeros y más influyentes fue el estudio
cuasiexperimental realizado en Suecia por de Château y cols. (1977b). Los
lactantes en el grupo control (n = 119) eran pesados antes y después de cada
mamada, y recibían suplementos de leche artificial de forma rutinaria. El
primer grupo de intervención (n = 203) fue estudiado inmediatamente después de
establecerse los cambios; no eran sometidos a la doble pesada, ni se les daban
suplementos. El abandono de la lactancia antes de las dos semanas fue más
frecuente en el grupo control (45 frente a 20 %). El segundo grupo de
intervención (n = 68) fue estudiado un año después, cuando las nuevas rutinas
estaban bien establecidas y el personal las había aceptado. La duración media
de la lactancia fue significativamente más larga que en el grupo de control (95
frente a 42 días, p < 0,0005). En este segundo grupo de intervención, debido
al mayor interés y conocimiento del personal sobre las técnicas de la
lactancia, las madres recibieron también más orientación y confianza que en el
primer grupo.
Gray-Donald
y cols. (1985) realizaron un estudio cuasiexperimental en Montreal, Canadá,
sobre el efecto de la restricción en los suplementos de leche artificial sobre
la duración de la lactancia. En una de las dos salas, se informó a las
enfermeras sobre la nueva norma para restringir los suplementos. La otra sala
servía de control. Dos semanas después, las madres eran asignadas, según la
disponibilidad de camas, a una u otra sala. En la sala de intervención, se
despertaba a las madres a las 2 de la noche para dar el pecho. Los suplementos
de leche sólo se daban en algunos casos, como en las primeras 24 horas después
de una cesárea, y los recibieron el 37 % de los niños. En la sala de control,
se administraban suplementos a discreción del personal de enfermería; y los
recibieron el 85 % de los niños. El suero glucosado se usaba igual en las
dos salas, 45 ml por niño y día. A las 4 y 9 semanas, el porcentaje de madres
que daban el pecho y suplemento de leche una vez al día o menos era similar en
los dos grupos (71 frente a 68 % y 55 frente a 54 %, respectivamente). Los
autores concluyeron que la necesidad de suplementos puede ser un marcador de
problemas iniciales con la lactancia, pero no encontraron bases para decir que
el dar suplementos causase el abandono de la lactancia.
Nylander
y cols. (1991) realizaron un estudio antes y después de la intervención en una
maternidad noruega sobre los efectos de la lactancia más precoz y frecuente y
la eliminación de los suplementos de rutina. Después de la intervención, el 12
% de los niños recibieron suplementos de leche materna, y el 2 % agua;
antes de la intervención el 81 % recibieron suplementos de leche artificial, y
el 100 % recibieron suero glucosado. Un año más tarde, se recogieron datos a
través de los centros de salud locales. Se obtuvieron datos del 62 % de las
madres en el grupo de intervención y del 52 % en el grupo de control; las
pérdidas se debieron sobre todo a cambios de domicilio y pérdida de registros.
La duración media de la lactancia completa fue de 4,5 (± 1,8) meses en el grupo
de intervención, y de 3,5 (± 2,1) meses en el grupo de control (p < 0,001).
Martín
Calama y cols. (1997) compararon en un estudio aleatorio controlado un grupo de
intervención de lactantes que sólo recibían leche materna durante los primeros
3 días (n = 87) y un grupo de control que recibía suero glucosado ad libitum con biberón durante el mismo
periodo (n = 83). Se entrevistó a las madres por teléfono a los 5 meses
del parto. Las madres perdidas en el seguimiento no eran diferentes de las
demás. Los bebés del grupo de intervención que recibieron sólo una toma de
suero glucosado se mantuvieron en dicho grupo para el análisis (J. Martín
Calama, comunicación personal, 1998). La lactancia artificial era significativamente
menos probable a las 4 semanas en el grupo de intervención que en el de
control (18 frente a 34 %, p < 0,05). A las 16 semanas, la
prevalencia de la lactancia seguía siendo más alta en el grupo de intervención
(67 frente a 43 %, p < 0,01). Se controlaron la mayoría de los posibles
factores de confusión, excepto la educación de la madre (J. Martín Calama,
comunicación personal, 1998).
Tres
estudios prospectivos ofrecen más datos a favor de una asociación entre el uso
de suplementos y el abandono prematuro de la lactancia materna. Kurinij y cols.
en los EE.UU. (1984) encontraron que aquellos niños que habían recibido agua en
el hospital abandonaban la lactancia antes de los 4 meses en proporción
significativamente mayor que los que no habían recibido agua.
En un
estudio prospectivo de observación con 166 madres de Chicago, realizado por
Feinstein y cols. (1986), el uso de más de un biberón de leche al día en el
hospital se asociaba con una menor prevalencia de la lactancia a las 4, 10 y 16
semanas.
Blomquist
y cols. (1994) estudiaron la alimentación de 521 recién nacidos suecos durante
su estancia en un hospital y su lactancia posterior. Al alta, el 69 % de los
recién nacidos había tomado exclusivamente el pecho, y el 31 % había recibido
uno o más biberones de leche materna extraída o de leche artificial. A los 3
meses, el 80 % todavía mamaba completa o parcialmente. Tras un análisis de
regresión logística múltiple, el riesgo relativo ajustado (odds ratio) de no ser amamantado a los 3 meses era 3,9 (IC del
95 % = 2,1–7,2) cuando se habían recibido suplementos en el hospital. En el
análisis bifactorial se encontró una fuerte interacción entre el uso de
suplementos en el hospital y una pérdida inicial de peso de un 10 % o más. El
riesgo de abandono de la lactancia antes de los 3 meses era casi 7 veces
mayor con los dos factores juntos que con ninguno de ellos.
Sin
embargo, entre los lactantes que recibieron suplementos por las indicaciones
médicas específicas de diabetes materna tipo 1 o diabetes gestacional, la
duración de la lactancia era similar a la del grupo no suplementado. La
explicación de los autores para esta diferencia es que «suplementar al recién
nacido por motivos estrictamente “médicos” no altera la relación entre madre e
hijo y la confianza de la madre, como ocurre cuando el suplemento se da por
“falta de leche” o porque el bebé protesta». La asociación encontrada entre el
uso de suplementos y la pérdida inicial de un 10 % de peso o más va en
apoyo de esta hipótesis; en este caso, la madre probablemente recibe un claro
mensaje de que no tiene «suficiente» leche, mensaje que puede ser difícil de
superar.
6.4
Efecto
sobre la lactancia de los suplementos posteriores al alta
También
se ha estudiado prospectivamente el uso de suplementos poco después del alta.
Martines, Ashworth y Kirkwood (1989) encontraron en Brasil que el consumo de
leche artificial a la edad de una semana se asociaba con un riesgo relativo 3,7
veces mayor de abandonar la lactancia antes de un mes.
Pérez-Escamilla
y cols. (1993) estudiaron a 165 mujeres en México. Tras ajustar por la duración
prevista de la lactancia, encontraron que las que daban lactancia materna
completa a la edad de una semana tenían más probabilidades que las que sólo
daban lactancia parcial de seguir dando el pecho a los 2 meses (OR = 4,6; IC =
1,3–15,8) y a los 4 meses (OR = 4,1; IC = 1,7–10,0). Esto sugiere que la
introducción de suplementos en la primera semana es un factor de riesgo para el
cese precoz de la lactancia, independientemente de las intenciones maternas.
6.5
Otros
resultados
Los
suplementos aumentan el riesgo de diarrea y otras infecciones, como la
meningitis y la sepsis neonatal, en situaciones de higiene deficitaria (Victora
y cols., 1987; de Zoysa, Rea y Martines, 1991; Ashraf y cols., 1991), y también
cuando las condiciones higiénicas son mejores (Howie y cols., 1990).
Høst
(1991), estudiando una cohorte de 1.749 recién nacidos, encontró que incluso
unos pocos biberones antes de iniciarse la lactancia pueden resultar en la
aparición de una intolerancia o alergia a la leche de vaca, que se hace
sintomática más tarde durante la infancia.
No se ha
demostrado la eficacia de los suplementos en algunas de las situaciones para
las que se han recomendado. Los estudios no respaldan la extendida creencia de
que los suplementos de agua o suero glucosado disminuyen la hiperbilirrubinemia
en recién nacidos a término amamantados (Verronen y cols., 1980; de Carvalho,
Hall y Harvey, 1981; Nicoll, Ginsburg y Tripp, 1982; Nylander y cols., 1991).
El uso de
suero glucosado para prevenir la hipoglucemia no está indicado en lactantes
sanos a término amamantados a demanda, incluso cuando los intervalos entre
tomas son largos (Williams, 1997). Glover y Sandilands (1990), revisando
historias clínicas, encontraron que los recién nacidos que recibían suero
glucosado en el hospital perdían más peso (p < 0,03) y estaban más tiempo en
el hospital (p < 0,009) que los que no lo recibían. Martín Calama y cols.
(1997) encontraron en un estudio aleatorio que los recién nacidos no mostraban
signos de hipoglucemia durante las primeras 48 horas, tanto si recibían suero
glucosado como si no. Durante las primeras 48 horas, los que no tomaban suero
glucosado perdieron más peso, lo que fue significativo estadísticamente pero no
clínicamente (5,9 frente a 4,9 % a las 48 horas, p < 0,001). A las 72 horas
no había diferencia en la pérdida de peso entre los dos grupos (4,2 y 4,3 %).
6.6
Efecto
sobre la lactancia de las muestras comerciales de sucedáneos de la leche
materna
Un
estudio longitudinal en México (Margen y cols., 1991) encontró una asociación
significativa entre la distribución de muestras de leche y el uso de leche
artificial. Entrevistadas 2 semanas después del alta, el 50 % de las madres
dijeron haber recibido muestras gratuitas de leche en el hospital. En esta
cifra no se incluye a las madres de hospitales de la seguridad social que
recibieron recetas para obtener leche gratis. Las madres que habían recibido
muestras gratuitas de leche al alta tenían más probabilidades de estar dando leche
artificial a sus hijos a las 2 semanas que aquellas que no habían recibido
muestras (p < 0,05), independientemente de su intención de dar el
pecho o no en el momento del ingreso. Entre las madres que inicialmente
pensaban dar leche artificial, el 100 % lo estaban haciendo si habían recibido
muestras gratuitas, y sólo el 50 % si no habían recibido muestras. Entre las
madres que en principio no pensaban
dar leche artificial, la estaban dando el 75 % de las que habían recibido
muestras, y el 62 % de las que no las habían recibido. La diferencia permanecía
significativa tras ajustar por edad materna, nivel de estudios y planes para
volver al trabajo.
Pérez-Escamilla
y cols. (1994) realizaron un metaanálisis de seis estudios experimentales
(Bergevin, Dougherty y Kramer, 1983; Guthrie y cols., 1985; Evans, Lyons y
Killien, 1986; Feinstein y cols., 1986; Frank y cols., 1987; Dungy y cols.,
1992). Los estudios compararon los grupos que recibían al alta lotes
comerciales que incluían muestras de sucedáneos de la leche materna con otros
que en lugar de la leche artificial recibían folletos educativos, absorbentes
(empapadores) para el sujetador, crema para el pecho, sacalechess, biberones de
agua, materiales no específicos o nada en absoluto. Cinco de los estudios fueron
realizados en países industrializados, y el otro en las Filipinas. La
prevalencia de lactancia materna completa al mes y la de lactancia materna a
los 4 meses eran significativamente menores en los grupos que recibían muestras
de leche artificial u otros sucedáneos de la leche materna. Pérez-Escamilla
concluyó que los lotes de regalo comerciales se asocian con tasas más bajas de
lactancia materna, especialmente entre los grupos de riesgo como primíparas y
mujeres de bajos ingresos en países en desarrollo.
Dos
estudios experimentales más recientes de Bliss y cols. (1997) y Dungy y cols.
(1997) no confirman claramente estas conclusiones; pero han de ser
interpretados con precaución, pues tienen limitaciones metodológicas. Bliss y
cols. siguieron a tres grupos de madres, asignadas según la semana del parto,
que recibieron lotes con leche artificial, un sacaleches o ambos, y a un grupo
de control que no recibió nada (sólo folletos). La duración global de la
lactancia materna fue similar en los cuatro grupos. Lamentablemente, no se
ajustó según las variables de confusión, y las previsiones de lactancia antes
del parto eran diferentes entre los grupos (p < 0,05). En una
submuestra de madres que habían previsto dar el pecho durante 6 meses o más, la
prevalencia de lactancia materna completa a las 6 semanas era más alta (p <
0,05) entre las que recibieron un sacaleches (78 %) o sólo folletos (72 %) que
entre las que recibieron sólo leche o leche y un sacaleches (64 % en cada uno).
En otra submuestra de madres (n = 1.351) que no habían vuelto a
trabajar o a estudiar fuera de casa a las 6 semanas, la lactancia completa a
las 6 semanas también era más prevalente entre las que habían recibido un
sacaleches o folleto pero no leche artificial.
Dungy y
cols. (1997) siguió a 725 madres, asignadas al azar, a recibir un lote que
contenía leche artificial, un sacaleches o ambos. No había un grupo de control
que no recibiera nada. Las tasas de lactancia materna completa y parcial fueron
similares en todos los grupos durante todo el periodo de seguimiento de 16
semanas. Sin embargo, no se menciona el tipo de lactancia antes de la
distribución de los regalos; y las madres perdidas en el seguimiento (n = 38)
tendían a ser menos educadas, no casadas, de nivel socioeconómico más bajo y
miembros de minorías étnicas, de forma que los resultados podrían no ser
válidos para estos subgrupos de alto riesgo.
Los
autores reconocen que «la publicidad directa de leche artificial a los
consumidores y la distribución de muestras gratuitas de leche a las
embarazadas» están aumentando. Estas prácticas comerciales no fueron
controladas como posibles factores de confusión. Regalar sacaleches no es
necesariamente beneficioso para la lactancia, especialmente si se incluyen
biberones, lo que no está claro en el estudio. La falta de un grupo de control
que no recibiera nada es, por tanto, una limitación importante.
6.7
Impacto
y rentabilidad de la restricción de leche artificial en el hospital
Un
estudio en Brasil, Honduras y México (Horton y cols., 1996; T.G. Sanghvi,
documento no publicado, 1996) comparó 3 hospitales con programas de lactancia
bien desarrollados con otros 3 hospitales de control en las mismas
ciudades, que atendían a poblaciones similares. Las madres (entre 200 y 400 en
cada país) fueron entrevistadas al alta, al mes y finalmente a los 2
(Honduras), 3 (Brasil) o 4 meses (México) para comparar la prevalencia de
lactancia exclusiva y parcial, con el fin de medir el impacto de los programas.
En Brasil y Honduras, los hospitales con programa tenían tasas
significativamente más altas de lactancia materna exclusiva; en México, el
hospital con programa tenía una tasa más alta de lactancia materna.
Los datos
de impacto sobre la lactancia se transformaron entonces en unidades de salud
más generalizables, como porcentaje de reducción en la mortalidad por diarrea,
mortalidad por infección respiratoria aguda (IRA) y morbilidad por diarrea. Se
calcularon los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD),
basándose en las estimaciones de mortalidad debidas a IRA y diarrea.*
Se
calcularon los costos de las actividades de promoción de la lactancia,
principalmente costos de funcionamiento del programa; y se obtuvo el aumento
del costo (es decir, la diferencia de los costos de las actividades entre los
hospitales de intervención y los de control). Estos costos se combinaron (por
separado) con la mortalidad, la morbilidad y los AVAD para obtener medidas de
rentabilidad. Se encontró que la restricción de leche artificial y suero
glucosado y de los oxitócicos durante el parto pueden ser medidas de gran
rentabilidad para prevenir la incidencia y mortalidad por diarrea y aumentar
los AVAD.
Invirtiendo
cada año 0,30 a 0,40 dólares por parto en un hospital en que todavía se usaban
la leche artificial y los oxitócicos, pudo prevenirse la diarrea a un costo de
0,65 a 1,10 dólares por caso. Del mismo modo, las muertes por diarrea pueden
evitarse a un costo de 100 a 200 dólares por muerte, y se pueden ganar AVAD a
razón de 2 a 4 dólares por año.
6.8
Conclusiones
Existen varias dificultades para obtener datos
satisfactorios respecto al efecto de los alimentos suplementarios sobre el
éxito de la lactancia:
1) Es
difícil asignar al azar a las madres y a sus hijos a un grupo «suplementado» o
«no suplementado», y ajustar por la decisión de la madre sobre dar lactancia
materna exclusiva o no.
2) Algunos
de los primeros estudios no contaban el agua (sola o con azúcar) entre los
líquidos adicionales, y sólo consideraban como tal la leche artificial; por lo
tanto sus resultados sólo pueden aplicarse en parte (Gray-Donald y cols., 1985;
de Château et al, 1977b).
3) La
mayoría de los estudios no hacen diferencia entre qué se da y cómo se da
(con biberón, vaso o cuchara) (ver Paso 9).
4) A veces
resulta difícil cambiar completamente las prácticas. Puede que las actitudes
del personal no cambien de forma inmediata tras establecer las nuevas rutinas
(de Château y cols., 1977b), a pesar de la capacitación; de forma que los
grupos «no suplementados» suelen incluir un cierto número de recién nacidos que
han tomado suplemento.
5) La mayoría de los estudios han analizado
conjuntamente los suplementos dados con y sin indicaciones médicas; pero, como
señala Blomquist (1994), el efecto de los suplementos puede ser diferente
cuando se administran por diferentes motivos. El analizar juntos a los dos
grupos puede introducir un sesgo.
A pesar
de estas limitaciones, es evidente que el uso de suplementos sin indicación
médica se asocia con el abandono precoz de la lactancia materna. No está claro
en qué medida el uso de suplementos es causal, interfiriendo con la conducta
alimentaria del bebé o socavando la confianza de la madre, y en qué medida es
un marcador de aquellas madres que tienen dificultades para dar el pecho o de
aquel personal escasamente capacitado para ayudar a la madre que lacta. En
cualquier caso, hay que concluir que las madres necesitan ayuda competente con
la lactancia para prevenir o superar las dificultades, de modo que no se
administren alimentos prelácteos y suplementos si no hay una indicación médica
específica. La restricción en el uso de estos alimentos es una de las medidas
de salud más rentables que se conocen. No hay ninguna justificación para dar a
las madres muestras gratuitas de sucedáneos de la leche materna, ni antes ni
después del parto.
* AVAD (en inglés DALY) es un indicador recomendado por el Banco Mundial para comparar intervenciones sanitarias. Combina en una sola cifra el número de años perdidos por muerte prematura y el número de años vividos con una discapacidad por un cierto grupo de causas.
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