Paso 7 Hospital amigo

 

 Paso 7

7.1            «Facilitar la cohabitación de las madres y los niños durante las 24 horas del día»

Las madres de bebés normales (incluyendo las que han dado a luz por cesárea) deben permanecer con ellos en la misma habitación día y noche, desde el momento en que vuelven a su habitación después del parto (o desde que son capaces de responder a sus hijos, en caso de cesárea), excepto por periodos de menos de una hora para procedimientos hospitalarios. Este alojamiento conjunto debe empezar antes de una hora tras los partos vaginales normales. Las puérperas normales deben tener a sus hijos con ellas o en una cuna junto a su cama, a no ser que esté indicada una separación. (Criterios Globales de la Iniciativa Hospital Amigo del Niño, 1992).

7.2            Introducción

Cuando, a principios del siglo XX, aumentó el número de madres que daban a luz en los hospitales, se adoptó la práctica de tener a los bebés en una sala cuna. Una de sus consecuencias fue un aumento de las infecciones cruzadas, lo que produjo epidemias de diarrea (McBryde y Durham, 1951) y de infecciones cutáneas estafilocócicas entre los recién nacidos (Rush, Chalmers y Enkin, 1989). Más recientemente, algunos hospitales han instituido el alojamiento conjunto, y esta práctica se ha extendido, produciendo habitualmente un descenso de las infecciones (Mapata, Djauhariah y Dasril, 1988; Suradi, 1988).

Sin embargo, muchas maternidades, sobre todo centros privados, siguen teniendo salas cuna para los recién nacidos sanos fruto de un parto normal. Otras tienen alojamiento conjunto parcial, manteniendo a madres e hijos juntos durante el día, pero poniendo a los bebés en la sala cuna por la noche. A veces se despierta a las madres para dar el pecho; pero con frecuencia se da a los bebés leche artificial o agua mientras están en la sala cuna. Por el contrario, el alojamiento conjunto permite a las madres responder siempre que sus bebés dan señales de querer comer, y esto les ayuda a establecer una buena producción de leche. Es difícil, por lo tanto, separar el Paso 7 del Paso 8, referente a la lactancia a demanda. La sala cuna interfiere con la lactancia a demanda, y aumenta la probabilidad de dificultades con la lactancia.

Entre los motivos que se suelen aducir para no establecer el alojamiento conjunto están: que la sala cuna permite una mejor supervisión de los bebés, que las madres no pueden dormir tranquilas si el bebé está en su habitación, que las madres piden que se lleven a sus hijos a la sala cuna para poder descansar, o que el diseño de la unidad hace difícil el alojamiento conjunto y que los cambios arquitectónicos resultarían caros. En los hospitales privados, el alojamiento conjunto puede dificultar el cobro de un servicio de sala cuna.

Ninguno de estos motivos justifica el mantenimiento rutinario de salas cuna. Las salas cuna consumen más tiempo del personal, y restringen la interacción entre madre e hijo, lo que puede dificultar el vínculo afectivo y disminuir la confianza de la madre. El alojamiento conjunto es necesario para todos los recién nacidos y todas las madres, independientemente del tipo de alimentación que reciba el bebé.

7.3            Efecto del alojamiento conjunto sobre la lactancia

Varios estudios pioneros, prospectivos y retrospectivos, encontraron una fuerte asociación entre el alojamiento conjunto y el aumento de la lactancia materna (McBryde y Durham, 1951; Jackson, Wilkin y Auerbach, 1956; Bloom y cols., 1982; Elander y Lindberg, 1984). Se han identificado seis estudios experimentales o cuasiexperimentales específicamente relacionados con la lactancia.

Procianoy y cols. (1983) realizaron un estudio cuasiexperimental, comparando los efectos del alojamiento conjunto sobre la intención de lactancia al alta en un hospital del Brasil. Las madres fueron asignadas al azar (según la disponibilidad de camas) a un grupo con alojamiento conjunto o a otro con sala cuna. La elección del tipo de lactancia al alta fue significativamente diferente: el 73 % de las madres en el grupo con alojamiento conjunto, y el 43 % en el grupo con sala cuna, pensaban continuar dando el pecho (p < 0,001). Las diferencias siguieron siendo significativas, incluso después de ajustar por atención prenatal e instrucciones de alimentación en el hospital. El estudio no midió la duración de la lactancia, pero sugiere que el alojamiento conjunto puede afectar a las actitudes maternas respecto a la lactancia, y a sus sentimientos y confianza.

Elander y Lindberg (1986) estudiaron a 29 recién nacidos que recibían fototerapia en Suecia, y que eran asignados alternativamente a un grupo separado o no separado (éstos permanecían con sus madres durante el día, y en la mayoría de los casos también durante la noche). La prevalencia de lactancia materna era mayor en el grupo no separado durante las 12 semanas de seguimiento, y la diferencia era significativa a las 4 semanas (87 frente a 50 %, p < 0,05).

Strachan-Lindenberg, Cabrera y Jiménez (1990) siguieron durante 4 meses a 375 primíparas nicaragüenses de clase pobre urbana. Hubo varias intervenciones, cuya metodología se ha descrito en el Paso 4. Una semana después del parto, el porcentaje de madres con lactancia materna completa era más alto en el grupo que había tenido alojamiento conjunto y había recibido mensajes experimentales sobre la lactancia (63 %) que en los grupos que habían estado separados y habían recibido la atención habitual (32 %) o bien los mensajes experimentales (53 %, p < 0,001). A los 4 meses, la prevalencia de lactancia materna era más alta en el grupo con alojamiento conjunto e información experimental (61 %) que en los otros grupos combinados (51 %, p < 0,05).

Pérez-Escamilla y cols. (1992), en México, siguieron a 165 mujeres urbanas pobres que querían dar el pecho. El método se ha descrito en el Paso 5. Las mujeres dieron a luz en dos hospitales, uno con sala cuna y otro con alojamiento conjunto; un subgrupo tenía sólo alojamiento conjunto, y el otro alojamiento conjunto y orientación sobre la lactancia. Las mujeres en el hospital con alojamiento conjunto estuvieron en contacto antes con sus hijos y les dieron antes el pecho, pasaron más tiempo con ellos y dieron el pecho más a menudo. Los recién nacidos en el hospital con sala cuna tomaron menos suero glucosado, porque había una norma que restringía su uso.

Entre las primíparas en los dos subgrupos con alojamiento conjunto, la prevalencia de la lactancia materna completa al mes era significativamente más alta que en el grupo con sala cuna. A los 4 meses, la diferencia sólo seguía siendo estadísticamente significativa para el subgrupo que había tenido alojamiento conjunto y orientación sobre la lactancia. Los autores sugieren que el alojamiento conjunto tiene un efecto beneficioso a corto plazo sobre la lactancia materna, que sólo se mantiene si va acompañado de orientación sobre la lactancia.

El alojamiento conjunto puede facilitar la producción inicial de leche. Mapata, Djauhariah y Dasril (1988), en Indonesia, estudiaron a 414 madres que eligieron entre el alojamiento conjunto o permanecer separadas de sus hijos. En el grupo con alojamiento conjunto, la producción de leche materna madura empezó antes (1,85 ± 0,84 días) que en el grupo con sala cuna (3,07 ± 0,93 días, p < 0,001), y la ictericia clínica era menos frecuente (13 frente a 26 %, p < 0,05).

Yamauchi y Yamanouchi (1990), en una revisión de 204 madres, encontraron que los recién nacidos con alojamiento conjunto mamaban con más frecuencia que los de la sala cuna entre los días 2 y 7, y que ganaban más peso cada día. Se recomendaba a las madres en alojamiento conjunto dar el pecho a demanda.

7.4            Otros resultados

Además de la lactancia materna, la relación madre-hijo puede verse afectada por el alojamiento conjunto. Incluso el alojamiento conjunto parcial (diurno) puede ser beneficioso en este aspecto.

O’Connor y cols. (1980), en un estudio cuasiexperimental, encontraron más casos de malos tratos o negligencia importantes por parte de los padres en un grupo sin alojamiento conjunto que en el grupo que había tenido alojamiento conjunto durante 8 horas al día; independientemente de la intención de la madre de dar el pecho o no. Norr y cols. (1989) encontraron, en una población de bajos ingresos en los EE.UU., que un grupo de madres que habían permanecido en alojamiento conjunto con sus recién nacidos durante el día tenía puntuaciones de apego materno más altas a los 2 o 3 días que los dos grupos de control: uno anterior del establecimiento del alojamiento conjunto, y otro formado por madres que querían alojamiento conjunto pero no pudieron conseguirlo. Buranasin (1991) encontró, en un estudio retrospectivo, que la tasa de abandono de recién nacidos en un hospital bajó de 1,8 a 0,1 por 1.000 nacidos vivos dos años después de implantar el alojamiento conjunto.

7.5            Validez de los argumentos para no aplicar el alojamiento conjunto

Los motivos aducidos para no aplicar el alojamiento conjunto no son necesariamente válidos, ni siquiera para madres que no quieran dar el pecho. Un argumento frecuente es que las madres necesitan descansar, y que no podrán dormir si los bebés permanecen junto a ellas durante la noche. Waldenström y Swenson (1991) estudiaron el efecto de animar a las madres a quedarse con sus bebés por la noche, cuando ya se practicaba el alojamiento conjunto diurno. La presencia del bebé durante la noche no afectó al número de horas de sueño o al estado de alerta de las madres durante el día, aunque por la noche dieron el pecho con más frecuencia.

Keefe estudió el sueño nocturno de las madres (1988)  y los patrones de sueño de los niños (1987) en un grupo con alojamiento conjunto durante  las 24 horas y otro grupo con alojamiento conjunto de 7:00 a 23:00 horas, en que los bebés pasaban la noche en la sala cuna. No se encontraron diferencias significativas en el número de horas que dormían las madres ni en la calidad de su sueño. Siete de las 10 madres en el grupo con sala cuna tomaron somníferos al menos una vez durante las 2 noches del estudio, frente a ninguna en el grupo con alojamiento conjunto.

Para estudiar a los recién nacidos se usó una cuna con monitor de sueño durante dos noches consecutivas después del parto. En la sala cuna había más ruido ambiental (p < 0,01) y más luz que en la habitación de la madre; los episodios de llanto fueron más numerosos y las cuidadoras respondieron con menor frecuencia. Los recién nacidos que dormían en la habitación de su madre pasaron el 33 % del tiempo en sueño tranquilo, frente al 25 % en la sala cuna (p < 0,05).

En conjunto, estos resultados indican que la presencia del recién nacido en la habitación de la madre no altera mucho el sueño de la madre, pero mejora el sueño del niño.

7.6            Efecto del colecho en la lactancia materna y otros resultados

La lactancia nocturna se ha asociado con el colecho (dormir madre e hijo en la misma cama). McKenna, Mosko y Richard (1997) estudiaron la conducta nocturna de parejas madre-hijo sanas de origen hispano que habitualmente dormían juntos (n = 20) o separados (n = 15). Los bebés tenían 3 o 4 meses, y tomaban lactancia materna exclusiva por la noche. Los lactantes que habitualmente dormían con su madre mamaron tres veces más tiempo durante la noche que los que solían dormir separados, lo que sugiere que el colecho favorece la lactancia materna. Los autores sugieren que, al aumentar la lactancia materna, el colecho podría proteger contra el síndrome de la muerte súbita infantil. No existen pruebas concluyentes de esta hipótesis. Clements y cols. (1997) encontraron en un estudio longitudinal que el colecho se asociaba con una mayor duración de la lactancia, incluso tras ajustar por posibles factores de confusión.

7.7            Conclusiones

En años recientes se ha acumulado una considerable experiencia con el alojamiento conjunto, y, una vez instituido, el personal y las madres suelen afirmar que lo prefieren a la sala cuna. Los argumentos habitualmente aducidos para no practicarlo, como la posible interferencia con el sueño de la madre, no parecen ser válidos. El alojamiento conjunto tiene efectos beneficiosos, tanto para la lactancia como para la relación entre madre e hijo. El efecto sobre la lactancia puede deberse en parte a que el alojamiento conjunto facilita la lactancia a demanda. La lactancia a demanda es difícil cuando el bebé está en una sala cuna, mientras que la restricción de las mamadas es difícil en el alojamiento conjunto. El efecto sobre la relación madre-hijo parece ser independiente del tipo de alimentación.

Los recién nacidos en la sala cuna lloran más, y sus cuidadores no responden tan a menudo como las madres que están en la misma habitación. Por tanto, los recién nacidos, amamantados o no, deben permanecer en la habitación con sus madres las 24 horas, salvo que exista un motivo médico insuperable para llevarlos a la sala cuna.