Paso 8 Hospital amigo

 

 Paso 8

8.1            «Fomentar la lactancia materna a demanda»

Las madres de recién nacidos normales (incluidos los nacidos por cesárea) que den el pecho no deben tener ninguna restricción en cuanto a la frecuencia o duración de las tomas. Se les debe recomendar que amamanten a sus hijos siempre que tengan hambre o cuando el niño quiera; y deben despertar a sus hijos para mamar si éstos duermen demasiado rato o si tienen los pechos demasiado llenos. (Criterios Globales de la Iniciativa Hospital Amigo del Niño, 1992).

8.2            Introducción

La idea de que dar el pecho según un horario prefijado es mejor para el niño y la madre se introdujo a comienzos del siglo XX, en un intento por hacer la alimentación infantil «científica» y segura (Fisher, 1985; Klaus, 1987; Inch y Garforth, 1989). Sobre bases puramente teóricas, se supuso que el estómago del bebé necesitaba un cierto tiempo (3 o 4 horas) para vaciarse, que había que evitar las tomas nocturnas, y que las mamadas prolongadas producían vómitos, diarrea, retraso del crecimiento y dolor de los pezones. Estas ideas están todavía en boga en algunos sitios. Pero, en general, hoy se acepta que los horarios causan problemas en la lactancia y producción insuficiente de leche, lo que hace que las madres inicien la lactancia artificial. La restricción en la duración de la toma puede hacer que el bebé obtenga menos de la leche final, rica en calorías (Woolridge y Baum, 1993).

Puede existir, sin embargo, un abismo entre la teoría y la práctica. Aunque la lactancia a demanda sea la norma, a veces el personal sugiere «enseñar» al recién nacido un horario antes de que deje el hospital (Garforth y García, 1989), o acortar las mamadas al principio para prevenir el dolor en los pezones.

Con la lactancia a demanda (también llamada «irrestricta», «guiada por el bebé» o «en respuesta a las señales del bebé»), la frecuencia y duración de las tomas varía de un niño a otro y de un día a otro. Muchos lactantes maman cada 2 o 3 horas o más a menudo, con intervalos más largos entre algunas tomas. El número total de mamadas al día suele ser superior a las 6 u 8 que permitían los tradicionales horarios de los hospitales.

En el hospital, la auténtica lactancia irrestricta sólo es posible con alojamiento conjunto las 24 horas, lo que permite a la madre responder cuando su hijo parece dispuesto a mamar. Por lo tanto, es difícil evaluar el efecto de la lactancia a demanda independientemente del Paso 7.

8.3            Frecuencia y duración de las tomas en el postparto inmediato

El alumbramiento de la placenta produce una caída de los niveles de estrógenos y progesterona en la sangre de la madre, lo que permite a la prolactina actuar sobre la glándula mamaria y comenzar la producción de leche. La cantidad de leche producida se adapta durante las primeras semanas a las necesidades del lactante, en parte por la prolactina que se secreta en respuesta a la succión, y en parte por los efectos locales de la extracción de la leche sobre la glándula, ambos determinados en su mayor parte por el apetito del lactante (Woolridge y Baum, 1993; Wilde, Prentice y Peaker, 1995; Hartmann y cols., 1996). El pedir a las madres que restrinjan la frecuencia o la duración de las mamadas puede interferir con el proceso de adaptación, y llevar a la ingurgitación, la producción insuficiente de leche y otros problemas.

Cuando no hay restricciones, la frecuencia y duración de las mamadas varía ampliamente. Howie y cols. (1981) observaron a 50 madres durante dos tomas consecutivas, a los 5 o 7 días postparto. La duración de las mamadas variaba entre 7 y 30 minutos, el flujo inicial de leche entre 1 y 14 g/min, y la ingesta total de leche entre 42 y 125 g por toma. De Carvalho y cols. (1982a), en los Estados Unidos, estudiaron a 46 parejas madre-hijo mamando a demanda, sin suplementos. La frecuencia de las tomas variaba en las primeras 2 semanas entre 6,5 y 16,5 tomas/24 horas, y al mes entre 5 y 11 tomas/24 horas. El tiempo total de succión en 24 horas fue respectivamente de 86 a 304 minutos y de 75 a 405 minutos. La ingesta diaria de leche al mes variaba entre 395 y 1.011 ml, y no mostraba correlación con la frecuencia o duración de las tomas.

No es raro mamar 10 a 15 veces al día. En Chile, Díaz y cols. (1995) siguieron a 1.217 madres sanas que amamantaban a demanda, y encontraron que la frecuencia de las tomas al mes era de 8,0 ± 2,7 mamadas durante el día y 3,5 ± 2,2 durante la noche. A los 6 meses, la frecuencia era de 7,7 ± 2,7 y 2,6 ± 1,7 respectivamente.

8.4            Efectos de la lactancia materna irrestricta

Se han identificado cuatro estudios cuasiexperimentales sobre el efecto de la lactancia irrestricta (Illingworth y Stone, 1952; Slaven y Harvey, 1981; de Carvalho y cols., 1983 y 1984). Otro estudio (Salariya, Easton y Cater, 1978) comparó el efecto de las tomas cada 2 horas o cada 4 horas, pero las diferencias no fueron significativas.

Illingworth y Stone (1952) compararon el aumento de peso y la incidencia de lactancia materna completa en lactantes asignados al azar a distintas unidades de maternidad. En una unidad, 106 recién nacidos fueron amamantados con un horario rígido (cada 4 horas, 6 veces al día). En la otra, 131 recién nacidos fueron amamantados a demanda.

La lactancia a demanda comenzaba en el día 3. El número medio de tomas en el grupo a demanda fue de 6,4 por 24 horas. Al noveno día, el 49  % de los que mamaban a demanda había recuperado el peso del nacimiento, frente al 36 % de los que mamaban con horario. Entre las madres que seguían un horario fue significativamente más alta la incidencia de dolor en los pezones (27 frente a 13 %) y de ingurgitación mamaria (34 frente a 17 %). Al mes, la prevalencia de lactancia materna completa era más alta en el grupo a demanda (80 frente a 65 %).

Slaven y Harvey (1981) estudiaron el efecto de restringir la duración de las tomas, cuando la frecuencia era a demanda. Se recomendó al grupo de intervención que diesen el pecho «durante el tiempo que les pareciera adecuado». Al grupo de control se le recomendó amamantar 3 minutos de cada pecho el primer día, 5 minutos el segundo, 7 el tercero y 10 minutos en días sucesivos. A las 6 semanas, la prevalencia de la lactancia materna era significativamente más alta en el grupo con lactancia ilimitada (p < 0,0005). No hubo diferencias en la incidencia de dolor en los pezones o de ingurgitación mamaria.

De Carvalho y cols. (1983) siguieron durante 35 días a un grupo de control con un horario fijo y a un grupo experimental con lactancia a demanda. En el día 15, la ingesta de leche en el grupo experimental fue significativamente mayor (725 frente a 502 ml/24 horas, p < 0,0002), y los bebés habían ganado más peso desde el nacimiento (561 g frente a 347 g, p < 0,02). Sin embargo, la ingesta de leche y el aumento de peso no fueron significativamente diferentes a los 35 días, y el seguimiento posterior fue inútil por el gran número de pérdidas.

De Carvalho y cols. (1984) compararon también el dolor en los pezones en 17 madres de un grupo control (horario fijo), y en 15 madres de un grupo experimental (lactancia a demanda), durante los 10 primeros días. El número de tomas fue significativamente mayor en el grupo experimental (10 frente a 7,4 tomas/24 horas, p < 0,0001). El dolor en los pezones no aumentó con las tomas más largas o más frecuentes.

En Brasil, un estudio prospectivo de cohortes entre lactantes urbanos pobres menores de 6 meses (Martines, Ashworth y Kirkwood, 1989) encontró que la lactancia frecuente tras el alta de la maternidad (más de 6 veces al día, al mes de edad) se asociaba con una duración mayor de la lactancia con respecto al horario fijo. Incluso ajustando por lactancia mixta, el efecto de las tomas frecuentes seguía siendo significativo a los 3 y 6 meses.

8.5            Otros resultados

Como se explicó en el Paso 6, muchas veces se recomienda administrar más líquidos para el tratamiento de la ictericia fisiológica. Los suplementos de suero glucosado no son eficaces, pero la lactancia materna más frecuente aparentemente sí. De Carvalho (1982b) encontró una asociación significativa entre la lactancia frecuente en el hospital (más de 8 veces en 24 horas) durante los primeros 3 días y los niveles séricos de bilirrubina al tercer día (p < 0,01), aunque la pérdida de peso era similar e independiente de la frecuencia de las tomas.

Yamauchi y Yamanouchi, en un estudio prospectivo de 140 lactantes (1990), encontraron una fuerte correlación entre la mayor frecuencia de las tomas durante los primeros días y niveles más bajos de bilirrubina al sexto día. La mayor frecuencia de las tomas también se correlacionaba fuertemente con un aumento en la ingesta de leche en los días 3 y 5 (p < 0,05) y una disminución en la pérdida de peso desde el nacimiento hasta el séptimo día (p < 0,01).

8.6            Conclusiones

La pauta de lactancia, es decir, el número de tomas y la duración total en 24 horas, varía ampliamente de una pareja madre-hijo a otra y a lo largo del tiempo, de forma que la lactancia auténticamente irrestricta no puede ajustarse a normas basadas en valores medios.

La lactancia a demanda tiene ventajas claras. El miedo a posibles efectos perjudiciales, como el mayor riesgo de dolor en los pezones, carece de fundamento. Se sabe ahora que el dolor en los pezones se debe sobre todo a una mala colocación del niño al pecho, sin relación con la duración de las tomas (Woolridge, 1986b).

Entre las ventajas de la lactancia a demanda para el lactante están una menor pérdida de peso en el postparto inmediato y una mayor duración de la lactancia. Las tomas frecuentes se asocian con niveles de bilirrubina más bajos durante el periodo neonatal. Para las madres, la lactancia a demanda ayuda a prevenir la ingurgitación, y el establecimiento de la lactancia materna es más fácil. En los hospitales en que se ha instaurado la lactancia a demanda suelen explicar que la ingurgitación y otros problemas asociados disminuyen, aunque estas observaciones raramente se publican. Pocos miembros del personal que hayan sido testigos de la transición quieren volver a los horarios fijos, con la consiguiente necesidad de consolar a los bebés que lloran mientras esperan la hora de mamar, y la frustración de intentar poner a un bebé desesperado en el pecho ingurgitado de una madre preocupada.