Paso 9 Hospital amigo

 

 Paso 9

9.1            «No dar a los niños alimentados al pecho tetinas o chupetes artificiales»

No se debe alimentar a los lactantes con biberones y tetinas, ni se les debe permitir usar chupetes. (Criterios Globales de la Iniciativa Hospital Amigo del Niño, 1992).

9.2            Introducción

Los chupetes se usan en todo el mundo, y con frecuencia los profesionales de la salud y el público en general creen que son inofensivos e incluso necesarios y beneficiosos para el desarrollo del lactante (Victora y cols., 1997). Algunos piensan que los biberones con tetina son el único método de alimentación alternativo cuando el bebé no puede tomar el pecho directamente. Sin embargo, tanto los chupetes como las tetinas pueden ser perjudiciales, pues transmiten infecciones, reducen el tiempo de succión en el pecho interfiriendo con la lactancia a demanda, y posiblemente alteran la dinámica oral. Se usan por distintos motivos, y hasta cierto punto actúan de distinta forma, por lo que los analizaremos por separado. Las tetinas están reguladas por el Código, al igual que los sucedáneos de la leche materna, con el objetivo de restringir su promoción al público.

La alternativa para los lactantes que no pueden mamar directamente es el vaso. Éste se recomienda especialmente para los lactantes que se supone que van a mamar más tarde, y en situaciones en que la higiene de los biberones y tetinas resulta difícil. La alimentación con vaso con una técnica correcta (de forma que el bebé controle la ingesta, sin «volcar» la leche en su boca) surgió de los trabajos pioneros de Musoke (1990) en Kenia, que encontró más fácil establecer la lactancia en prematuros cuando no se usaban biberones.

9.3            Efecto de las tetinas sobre la lactancia materna

Muchas madres y profesionales sanitarios han destacado las dificultades para poner al pecho a los lactantes que han tomado biberones (Musoke, 1990; Mohrbacher y Stock, 1991; Riordan, 1991). Se han descrito varias diferencias, mecánicas y dinámicas, entre la succión del pecho o de una tetina (Ardran, 1958a y 1958b; Woolridge, 1986a; Nowak, Smith y Erenberg, 1994). Ello sugiere que el uso de una tetina puede interferir con el aprendizaje de succión. Esto es independiente del efecto del suplemento sobre el apetito del bebé. Algunos lactantes parecen desarrollar preferencias por las tetinas artificiales, aunque el mecanismo todavía no se ha explicado por completo (Neifert, Lawrence y Seacat, 1996). Con tiempo y habilidad se puede ayudar a un lactante a dejar el biberón y volver a tomar el pecho (Fisher e Inch, 1996); pero habitualmente no hay ni tiempo ni habilidad, y el uso rutinario de tetinas puede reducir las tasas de lactancia materna.

Sólo se han identificado dos estudios experimentales, y ambos tienen limitaciones. Cronenwett y cols. (1992) siguieron a 121 lactantes, asignados al azar a un grupo «totalmente amamantado» (que recibió 2 biberones o menos por semana entre la segunda y la sexta semana) o a un grupo «con biberón planificado» (que tomaba un biberón de leche materna cada día, al menos 5 días por semana, durante el mismo periodo). A las 12 semanas, el 93 % del primer grupo seguía mamando, frente al 83 % del grupo con biberones. A los 6 meses, seguían mamando el 69 y el 59 %, respectivamente. La tendencia podría haber sido significativa si la muestra hubiera sido más grande. Había también cierta tendencia a una relación dosis-respuesta: la lactancia era más probable cuando se habían usado menos biberones.

Cerca del 76 % de los lactantes habían recibido biberones en el hospital, en ambos grupos. El análisis de regresión logística múltiple mostró que un 30 % de todas las madres cuyos hijos habían recibido biberones en el hospital tuvieron problemas importantes con la lactancia, frente a sólo el 14 % de aquellas cuyos hijos no habían recibido biberones (p = 0,05).

Schubiger y cols. (1997), en un estudio multicéntrico en Suiza, asignaron al azar a 602 madres a un grupo de intervención (que durante su estancia en el hospital debía recibir sólo suplementos médicamente indicados, administrados con vaso, sin tetinas ni chupetes), o a un grupo de control. A los 6 meses, no se observaron diferencias en la prevalencia de la lactancia entre el grupo sin tetinas (57 %) o el de control (55 %). Varias importantes limitaciones metodológicas (ver Tabla 9.1) reducen la validez interna del estudio. Por ejemplo, las madres no estaban en diferentes habitaciones, lo que hacía probable la «contaminación», y una proporción importante del grupo de intervención (46 %) no siguió el protocolo (la mayoría por introducir biberones o chupetes). Sólo el 8,3 % de los niños en el grupo de intervención no tomaron ningún suplemento.

Jones (1994), en un pequeño estudio en el Reino Unido, encontró que los prematuros alimentados con un vaso cuando sus madres no estaban presentes para darles el pecho tenían más probabilidades de continuar la lactancia que aquellos que habían recibido biberones.

Lang, Lawrence y Orme (1994) observaron las pautas de lactancia de 85 lactantes que habían sido alimentados con vaso en el hospital, pues a causa de enfermedad o prematuridad sus madres no habían podido amamantarlos directamente en algún momento. Los compararon con 372 lactantes (365 madres) que, en similares circunstancias, habían recibido biberones, pero cuyas madres tenían intención de amamantar. Ambos grupos tenían características demográficas, socioeconómicas y postnatales similares. Al alta tomaban lactancia materna exclusiva el 81 % de los bebés alimentados con un vaso cuyas madres habían tenido la intención de dar el pecho, y el 63 % de los alimentados con biberón; mientras que la prevalencia de lactancia artificial exclusiva era respectivamente del 5 y del 17 %. Como reconocen los autores, la naturaleza del estudio no permitía probar una relación de causa y efecto, pero sugería que la alimentación con vaso puede prevenir el uso de biberones y ayudar al establecimiento de la lactancia materna.

9.4            Efecto de los chupetes sobre la lactancia materna

Los chupetes suelen usarse para calmar al lactante sin darle de comer, y los bebés que usan chupete pueden mamar menos veces al día (Victora y cols., 1997). Al disminuir la estimulación del pecho y la extracción de la leche, la producción de la misma disminuye, lo que puede llevar al abandono precoz de la lactancia materna.

Righard y Alade (1997) reanalizaron los resultados de un estudio previo sobre la técnica de succión (ver Paso 5) y el uso de chupetes. Se observó a 82 bebés con lactancia materna completa, a los que se siguió por teléfono a las 2 semanas, y a la edad de 1, 2, 3 y 4 meses. En la mayor parte de los casos (94 %), el uso del chupete comenzó antes de las 2 semanas y de que se hubieran presentado problemas de lactancia. Los problemas de lactancia fueron más comunes entre las madres que usaban el chupete más de 2 horas al día (83 %) que entre las que lo usaban ocasionalmente o nunca (53 %, p < 0,05). La prevalencia de lactancia a los cuatro meses era más alta entre los que no usaban chupete (91 frente a 44 %, p < 0,03).

Los niños que usaban chupete y habían sido dados de alta con una técnica de succión incorrecta tenían menos probabilidades de estar mamando a los 4 meses que aquellos dados de alta con una técnica de succión correcta (7 frente a 59 %). Entre los que no usaban chupete, en cambio, no había diferencia a los 4 meses entre los que mamaban correcta o incorrectamente al alta (90 y 82 % respectivamente seguían mamando). Por tanto, el uso de chupete parece complicar y aumentar el problema de succión que de otro modo podría ser superado.

Se han realizado tres estudios sobre el uso de chupete en Brasil (Victora y cols., 1993; Barros y cols., 1995a; Victora y cols., 1997). Victora y cols. (1993) encontraron que, de 249 niños que todavía mamaban al mes de edad, el 72 % de los que usaban continuamente chupete y el 59 % de los que sólo lo usaban parte del tiempo habían abandonado la lactancia antes de los 6 meses, en comparación con el 24 % de los que no usaban nunca chupete al mes (p < 0,001). Esto sugiere una posible relación dosis-respuesta. Las diferencias seguían siendo significativas tras ajustar por posibles factores de confusión.

El estudio de Barros y cols. (1995a) incluyó a 605 recién nacidos brasileños. Al mes de edad, el 23 % usaban el chupete continuamente (todo el día y la noche), y el 32 % lo usaban parte del tiempo. A los 4 meses la prevalencia de lactancia materna exclusiva era más alta entre los que no usaban chupete (45 %) que entre los que lo usaban continuamente (17 %) o parte del tiempo (26 %)(p < 0,001).

Los que usaban chupete tenían casi 4 veces más probabilidades de abandonar la lactancia entre el mes y los 6 meses de edad que los que no lo usaban (riesgo relativo 3,84; IC del 95 % 2,68–5,50; p < 0,001). Incluso tras ajustar por los posibles factores de confusión, como la sensación de no tener suficiente leche, el rechazo del pecho por el bebé o la introducción de otros alimentos, el riesgo relativo seguía siendo alto (odds ratio 2,87, IC del 95 % 1,97–4,19) y significativo (p < 0,001).

En una combinación de estudios epidemiológicos y etnográficos, Victora y cols. (1997) visitaron a 650 madres y a sus hijos poco después del parto y al cabo de 1, 3 y 6 meses; y visitaron 3 a 10 veces (media 4,5) a una submuestra (n = 80) para realizar entrevistas en profundidad y observaciones directas. Casi la mitad de las madres llevaron chupetes al hospital, y al mes el 85 % lo estaban usando; pero los cambios en el patrón de uso del chupete eran frecuentes entre el mes y los 3 meses. Los 450 niños que tomaban el pecho al mes y cuyas madres decían no tener problemas con la lactancia fueron analizados por separado. El patrón de uso del chupete al mes se asociaba fuertemente (p < 0,001) con la duración de la lactancia: los que no lo usaban tenían cuatro veces más probabilidades de seguir mamando a los 6 meses que los que lo usaban continuamente. El riesgo no ajustado de abandonar la lactancia entre 1 y 6 meses era alto entre aquellos que al mes tomaban leche no humana (4,32, IC del 95 % 3,31–5,64) o usaban el chupete continuamente (4,02, IC del 95 % 2,46–6,56). Usando análisis multifactorial, incluso tras ajustar por los posibles factores de confusión (incluyendo la opinión materna sobre si los chupetes afectan o no a la lactancia), el riesgo seguía siendo alto para los que tomaban leche no humana (4,14, IC del 95 % 3,09–5,54) o usaban chupete continuamente (2,37; IC del 95 % 1,40–4,01); y los efectos eran independientes.

El estudio etnográfico mostró que el uso del chupete es visto como una conducta normal y deseable. Las madres que más usaban el chupete eran también las que ejercían un mayor control sobre la conducta de lactancia de su hijo, tenían mayores expectativas sobre aspectos objetivos del crecimiento y desarrollo infantil, y reaccionaban con ansiedad al llanto de sus hijos. Posteriores análisis mostraron que parecían más preocupadas con su ambiente social y más sensibles a las críticas del entorno, lo que sugiere falta de confianza en sí mismas. Los autores concluyeron que los chupetes suelen usarse como un mecanismo para acortar y espaciar las mamadas, especialmente entre las madres que tienen dificultades con la lactancia y falta de confianza en sí mismas. Las madres que sienten confianza en la lactancia parecen menos afectadas por el uso del chupete. Los resultados también sugieren que los chupetes pueden interferir con la fisiología de la lactancia, pero que también pueden ser un marcador del deseo de destetar pronto más que la causa del destete. Si es así, estas madres pueden necesitar más apoyo y asesoramiento para ayudarlas a continuar dando el pecho; y sin este apoyo las campañas destinadas a reducir el uso de chupetes tienen probabilidades de fracasar.

9.5            Otros efectos de las tetinas y chupetes

Hay varios resultados a corto y largo plazo asociados con el uso de tetinas y chupetes en la infancia. Las tetinas alteran las pautas de respiración y succión, tanto si se administra leche artificial como leche materna extraída (Mathew y Bhatia, 1989). Al tomar un biberón, la expiración se alarga, y la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno disminuyen, en relación con lo observado al tomar el pecho.

Meier (1988) encontró que los prematuros mostraban más signos de sufrimiento, como la disminución de la pO₂ transcutánea, cuando tomaban un biberón que cuando mamaban del pecho; ello indica que la práctica de «enseñar» al prematuro a tomar el biberón antes de iniciar la lactancia materna es inapropiada.

También se han señalado los cambios en la cavidad oral. En los lactantes mayores, la forma galopante de caries de la dentición primaria, conocida como «caries del biberón», es más frecuente en niños que usan el biberón o el chupete (Milnes, 1996).

La maloclusión dental se ha visto que es más frecuente en niños que toman el biberón, siendo mayor el efecto cuanto más prolongada la exposición. Labbok y Hendershot (1987) encontraron en un estudio retrospectivo de cohortes con más de 9.000 sujetos que los niños de 3 a 17 años que habían tomado el biberón tenían un riesgo 1,84 veces mayor de maloclusión que los que habían tomado el pecho. La mayor parte de los estudios comparativos identificados en una revisión de la literatura (Drane, 1996) hallaron una mayor probabilidad de maloclusión cuando se usaban tetinas o chupetes. Estos hallazgos pueden explicarse por un trabajo de Inoue, Sakashita y Kamegai (1995), que encontraron que la actividad de los músculos maseteros, registrada por electromiografía, era significativamente menor en niños de 2 a 6 meses que tomaban el biberón que entre los amamantados. El masetero es el principal músculo involucrado en la masticación.

Se ha observado una mayor incidencia de otitis media aguda y recurrente y de sus secuelas, tanto con la lactancia artificial (Williamson, Dunleavey y Robinson, 1994) como con el uso de chupetes (Niemelä, Uhari y Möttönen, 1995). Los timpanogramas anormales de lactantes de 7 a 24 meses que tomaban el biberón en posición supina sugieren una alteración dinámica de la presión en el oído medio (Tully, Bar-Haim y Bradley, 1995). Los autores sugieren que el efecto es debido a la alteración funcional de la trompa de Eustaquio, y al reflujo de líquido hacia el oído medio.

Otros posibles peligros incluyen la mayor incidencia de candidiasis oral (Manning, Coughlin y Poskitt, 1985; Sio y cols., 1987); el uso de materiales potencialmente cancerígenos en la fabricación de tetinas y chupetes (Westin, 1990), y la sofocación con partes sueltas de goma.

9.6            Conclusiones

Existen pruebas crecientes de que el uso de tetinas y chupetes se asocia con un abandono precoz de la lactancia, así como con otros problemas. Varios estudios muestran sólo los efectos de su uso después del periodo perinatal. Sin embargo, el uso de tetinas y chupetes en las maternidades transmite la impresión de que los profesionales sanitarios los consideran seguros, aumentando la probabilidad de que los padres los introduzcan o los sigan usando. Su uso debería ser minimizado, y completamente evitado si es posible, para dejar de transmitir mensajes contradictorios a las familias. En un servicio de maternidad, los chupetes no deberían ser nunca necesarios.

Las pruebas del Paso 9 deben analizarse conjuntamente con las del Paso 6, relativo a los alimentos suplementarios. Los suplementos se suelen dar con biberón, y es difícil separar el efecto de la tetina del de su contenido, que puede llenar el estómago del bebé y reducir su deseo de mamar. Sin embargo, las aparentes ventajas de la alimentación con vaso sugieren que la tetina tiene un efecto independiente sobre la lactancia.

Aunque las dificultades para poner al pecho a un lactante que ha tomado biberones pueden superarse con suficiente ayuda de una persona capacitada, dicha ayuda suele ser imposible de encontrar. Por lo tanto, los lactantes no deben ser expuestos innecesariamente al riesgo de necesitar tal ayuda. Cuando el lactante va a ser posteriormente amamantado, o cuando es difícil la esterilización adecuada, los vasos son preferibles a los biberones y tetinas.

Incluso si el uso de chupetes y biberones es un marcador de dificultades con la lactancia, tanto como la causa de las mismas, la conclusión es la misma: los profesionales de la salud necesitan adquirir las habilidades necesarias para ayudar adecuadamente a las madres (ver Paso 2 y Paso 6), tanto con la técnica de la lactancia como infundiéndoles confianza en sí mismas.