Paso 10 Hospital amigo

 

 Paso 10

10.1        «Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natural y procurar que las madres se pongan en contacto con ellos a su salida del hospital o clínica.»

Se debe preguntar a las madres lactantes por sus planes sobre la alimentación de sus hijos después del alta. También deben ser capaces de describir algo que les hayan recomendado para ponerse en contacto con un grupo de apoyo a la lactancia (si no disponen del apoyo adecuado en sus propias familias), o explicar que el hospital ofrece si es preciso apoyo continuado con la lactancia.

La enfermera a cargo del servicio de maternidad debe conocer los grupos de apoyo a la lactancia en la zona, si existen, y describir la forma en que se recomienda a las madres que se pongan en contacto con ellos. Alternativamente, debe ser capaz de describir un sistema de apoyo continuado después del alta para todas las madres lactantes (visita postnatal precoz, consultorio de lactancia, visita a domicilio, llamada telefónica). (Criterios Globales de la Iniciativa Hospital Amigo del Niño, 1992).

10.2        Introducción

Las madres suelen tomar sus decisiones sobre la lactancia antes de dar a luz (Sección 3.3). Varios factores, como las normas sociales, que están presentes incluso antes del embarazo, son los principales determinantes. Sin embargo, las prácticas hospitalarias pueden influir sobre la decisión final de la mujer, incluso si la estancia es corta, y otros factores pueden tener un papel importante tras el alta de la maternidad. Suele haber un fuerte descenso de la lactancia, sobre todo de la lactancia exclusiva, en las semanas y meses que siguen al parto. Los motivos aducidos por las madres para introducir suplementos o para abandonar precozmente la lactancia suelen ser las «dificultades con la lactancia», en especial la percepción de «falta de leche». Puesto que, fisiológicamente, la mayoría de las madres pueden producir cantidades de leche adecuadas a las necesidades de sus hijos (Woolridge, 1996), es probable que la falta de un apoyo continuado adecuado sea un factor subyacente habitual.

El apoyo para continuar la lactancia materna puede ofrecerse de varias maneras. Tradicionalmente, en la mayoría de las sociedades, la familia y el grupo social ofrecen a la madre la ayuda que necesita, aunque las prácticas a este respecto no siempre son óptimas. A medida que las sociedades cambian, sobre todo por la industrialización, se hace más importante el apoyo de los profesionales sanitarios, de amigas que también son madres y del padre del niño. Pérez-Escamilla y cols. (1993), en un estudio de 165 mujeres Mexicanas de bajos ingresos, encontró que la lactancia materna completa hasta los 4 meses se asociaba con el apoyo y aprobación del compañero varón o de la abuela materna. Bryant (1982) sugiere que «la proximidad geográfica de los miembros de la red [de apoyo social] tiene un efecto significativo sobre el papel de los parientes, amigos y vecinos en materia de lactancia materna. La importancia relativa de los profesionales sanitarios como fuente de información depende de la localización y accesibilidad de los miembros de la red.»

En algunos países, por ejemplo en los escandinavos, los grupos de apoyo de madre a madre han tenido un papel primordial en la promoción de la lactancia. En otros países, tales grupos apenas existen o pueden no ser adecuados. Debe pues interpretarse que este paso incluye todas las formas de apoyo continuado existentes o que puedan desarrollarse en el futuro.

A los profesionales de la salud les es difícil, tanto en los países industrializados como en desarrollo, proporcionar un seguimiento adecuado; y las madres pueden ser reacias a buscar ayuda en el sistema de salud formal si surgen dificultades con la lactancia. Existe por tanto la necesidad de que la comunidad se involucre apoyando a la madre.

10.3        Efecto del apoyo tras el alta sobre la lactancia: Servicios de salud

Se han identificado trece estudios aleatorios o comparativos que miden el efecto sobre la lactancia del apoyo precoz después del alta (con o sin otras intervenciones) a través de los servicios de salud. Ocho de los estudios encontraron diferencias significativas en los resultados, medidos entre las 4 semanas y los 6 meses (Houston y cols., 1981; Saner y cols, 1985; Jones y West, 1986; Frank y cols., 1987; Jenner, 1988; Saunders y Carroll, 1988; Neyzi y cols., 1991a y 1991b); un estudio encontró diferencias en el límite de la significación (Bloom y cols., 1982b, p = 0,05); y cuatro no encontraron ningún efecto (Hall, 1978; Grossman, Harter y Kay, 1987; Grossman y cols., 1990; Chung-Hey, 1993).

Houston y cols. (1981) estudiaron el apoyo postnatal en Escocia. El grupo de control recibió una media de 2,7 visitas domiciliarias de rutina por las enfermeras visitadoras. El grupo de intervención recibió además una visita en el mismo hospital y una media de 11,5 visitas a lo largo de 24 semanas, así como un número de teléfono para contactar en caso de dificultad. La prevalencia de la lactancia fue significativamente más alta en el grupo de intervención a las 12 y a las 20 semanas.

Jones y West (1986), en Gales, asignaron a las madres que querían dar el pecho a un grupo de intervención (n = 228) o de control (n = 355). El grupo de intervención fue visitado por una enfermera especializada en lactancia, en el hospital y en casa, un número indeterminado de veces. A las 4 semanas, la prevalencia de lactancia materna era mayor en el grupo de intervención, (p < 0,005), sobre todo entre madres de bajo nivel socioeconómico.

Frank y cols. (1987), en los Estados Unidos, evaluaron dos intervenciones: el apoyo postnatal y los lotes de regalo no comerciales (ver Paso 6). Dos grupos recibieron en el hospital una sesión de 20 a 40 minutos con una consejera de lactancia, y 8 llamadas telefónicas. Los otros dos grupos recibieron la atención de enfermería habitual después del parto y una sesión de educación antes del alta en la que se hablaba algo de lactancia. La lactancia materna completa a los 2 meses y la lactancia materna (en general) a los 3 meses eran significativamente más prevalentes en los grupos que habían recibido el apoyo extra.

En Bangladesh, un estudio controlado aleatorio de lactantes hasta las 12 semanas midió el efecto del asesoramiento sobre lactancia en un hospital de enfermedades diarreicas (Haider y cols., 1996). Los consejeros fueron formados usando el curso de 40 horas de la OMS y el UNICEF Consejería en Lactancia Materna: Curso de Capacitación (OMS, 1993). Las madres de 250 lactantes parcialmente amamantados, ingresados para el tratamiento de la diarrea, fueron asignadas al azar a recibir tres sesiones individuales de asesoramiento, dos en el hospital y otra una semana más tarde en su casa (grupo de intervención); o bien la educación sanitaria en grupo habitual en el hospital (control). Dos semanas más tarde, el 75 % de los lactantes en el grupo de intervención tomaban lactancia materna exclusiva, frente a sólo el 8 % del grupo de control (p < 0,001).

Un estudio de cohortes en Brasil se centró en el asesoramiento sobre lactancia en los centros de salud. Barros y cols. (1995b) siguieron hasta los 6 meses a 605 madres de ingresos medios y bajos. Los lactantes que asistieron a centros de lactancia (el 73 % acudieron tres veces o más) tenían más probabilidades que los que no lo hicieron de tomar lactancia materna exclusiva a los 4 meses (43 frente a 18 %) y a los 6 meses (15 frente a 6 %). También sufrieron menos episodios de enfermedad, y ganaron más peso.

10.4        Efecto del apoyo tras el alta sobre la lactancia: Grupos de madres

Se han publicado pocos estudios sobre los grupos de apoyo de madre a madre. Un estudio transversal (Meara, 1976), realizado en los Estados Unidos, encontró que las madres afiliadas a la Liga de la Leche (LLL) tenían más probabilidades que las no afiliadas de dar el pecho a demanda en el hospital (60 frente a 29 %) y de retrasar la introducción de la alimentación complementaria hasta los 4 o 6 meses (87 frente a 31 %). Sin embargo, el efecto del grupo de apoyo no puede ser evaluado debido a la inevitable autoselección.

Un estudio en Guatemala (Maza y cols., documento no publicado, 1997) mostró que las actividades de un proyecto de promoción de la lactancia y apoyo de madre a madre de la Liga de la Leche de Guatemala, realizado en áreas periurbanas, se mantenían incluso cuando cesó la financiación. Las consejeras de lactancia ofrecían apoyo individual y en grupo, y parecían ser eficaces para ayudar a madres individuales. Sin embargo, como reconocen las autoras, sólo el 30 % de la población diana (embarazadas, madres con hijos menores de 24 meses y otras mujeres en edad reproductiva) conocía la existencia de los grupos de apoyo, y de estas sólo el 37 % había asistido a alguna reunión.

10.5        Efecto del apoyo tras el alta sobre la lactancia: Promotoras de la comunidad

Hasta la fecha, nueve estudios han evaluado el efecto sobre la lactancia materna del apoyo por consejeras o promotoras de salud de la comunidad (apoyo entre pares), a veces en conjunción con profesionales de la salud (Burkhalter y Marin, 1991; R. Lundgren, documento no publicado, 1992; Kistin, Abramson y Dublin, 1994; Mongeon y Allard, 1995; Long y cols., 1995; Alvarado y cols., 1996; Davies-Adetugbo, 1996; A.L. Morrow y cols., documento no publicado, 1996; Leite y cols., 1998). Todos los estudios excepto el de Mongeon y Allard (1995) hallaron un aumento de la lactancia materna exclusiva o parcial, medida hasta los 6 meses después del parto.

Burkhalter y Marin (1991) estudiaron tres grupos de madres suburbanas en Chile, con niveles socioeconómicos variados; un grupo antes y dos después de la intervención. Los grupos de intervención recibieron apoyo prenatal y postnatal, pero los autores consideraron que el postnatal era el más importante. Consistió en un seguimiento mensual en el consultorio del niño sano, con protocolos específicos para las madres que pensaban empezar a dar biberones; ocho visitas a domicilio de un miembro del personal del programa, apoyo en grupos de iguales y visitas semanales adicionales cuando surgían dificultades. A los 6 meses, los grupos de intervención tenían tasas de lactancia materna completa significativamente más altas (p < 0,001).

Davies-Adetugbo (1996), en Nigeria, evaluaron un programa de educación para la salud basado en la comunidad que incluía carteles y folletos para las madres, charlas en los consultorios y en casa, y asesoramiento individual por agentes de salud de la comunidad especialmente formados. La prevalencia de lactancia materna completa a los 4 meses era significativamente mayor en el grupo de intervención (40 %, IC 30–50 %) que en el de control (14 %, IC 8 –21 %).

Un estudio de México (A.L. Morrow y cols., documento no publicado, 1996) encontró que las madres que recibían 6 visitas domiciliarias por promotoras no profesionales especialmente formadas tenían más probabilidades de estar dando lactancia materna exclusiva a los 3 meses (72 %) que las que recibían sólo 3 visitas por las mismas promotoras (50 %, p < 0,001). En el grupo de control, sólo el 7 % (p < 0,001) daban lactancia materna exclusiva a los 3 meses.

En una comunicación breve, Fukumoto y Creed (1994) observaron que un programa comunitario en el Perú, que incluía educación prenatal y postnatal, aumentaba la proporción de lactantes de 2 a 4 meses con lactancia materna exclusiva. El efecto de la educación se debía a la disminución en el uso de infusiones y agua; pero no hubo cambios en el número de madres que usaban otras leches, lo que sugiere que la intervención no logró un aumento suficiente de la confianza de las madres en su propia leche.

Los resultados preliminares de un estudio controlado en Fortaleza, Brasil (Leite y cols., 1998), indican que las promotoras de la comunidad pueden aumentar las tasas de lactancia materna predominante al mes. Las madres y sus hijos, cuyo peso medio al nacer fue de 2.690 g (entre 1.770 y 2.900 g), fueron asignadas al azar a un grupo de intervención (n = 385), visitado por las promotoras tres veces durante el primer mes, o a un grupo de control (n = 455). Al mes, la prevalencia de lactancia materna predominante era más alta en el grupo de intervención (65 % frente a 51 %).

10.6        Conclusiones

Varios tipos de apoyo postnatal a la lactancia parecen ser eficaces para mantener la lactancia hasta los 3 o 4 meses, y en un estudio hasta los 6 meses. Es probablemente ventajoso que el apoyo comience antes del alta en la maternidad, para permitir a las madres establecer la lactancia y prevenir las dificultades. Probablemente, la combinación de apoyo prenatal, hospitalario y postnatal actúa de forma sinérgica. Convendría involucrar a la familia inmediata de la madre, especialmente a su compañero y a las abuelas del bebé, y a las amigas cercanas, porque pueden tener una importante influencia sobre la lactancia.

No es posible decir cuántas horas de apoyo se necesitan para conseguir un efecto determinado; pero los estudios parecen indicar que los contactos más frecuentes tienen más efecto.

Tampoco está claro qué tipo de intervención es más eficaz. El consejo individual y la ayuda dirigida a dificultades específicas o a crisis en la confianza de la madre podría ser lo más útil. Las llamadas telefónicas no parecen ser útiles por sí mismas.

Es urgente estudiar con mayor detalle el potencial de los grupos de madres y de las promotoras comunitarias. Puede que sean más capaces que los servicios de salud formales de ofrecer la ayuda personal y frecuente que las madres necesitan para aumentar su confianza y superar las dificultades. Posiblemente, una combinación de apoyo día a día en la comunidad, respaldado por una atención más especializada en los servicios de salud cuando sea necesario, podría ser más eficaz que cualquiera de ellos por separado.